Психосоматическая медицина. Психотерапия психосоматических расстройств лек. проф. Самушия М.А. доц.

• Цикл посвящен психосоматическим расстройствам в общей медицинской практике.  

• Лекции будут проходить ежедневно с 16:00 до 19:00, а также в записи в течение двух недель.  

• Сегодняшний день открыт для всех желающих.  

• Вебинар оформлен как вебинар, доступный для всех желающих.  

• Лекции будут посвящены общим принципам психосоматических расстройств и их терапии.  

• Цикл аккредитован для образовательных кредитов и предназначен для врачей различных специальностей.  

• Пациенты с психосоматическими расстройствами редко попадают к специалистам.  

• Цикл направлен на повышение образованности врачей в области психосоматических расстройств.  

• Цель – научить врачей видеть и лечить эти расстройства, чтобы избежать ненужных обследований и консультаций.  

• Участники могут получить дополнительные баллы НМО за участие в вебинаре.  

• Баллы начисляются только за участие в прямом эфире.  

• Термин "психосоматика" был введен в начале XIX века немецким психиатром Иоганном Хинротом.  

• Понятие психосоматической медицины ввел Феликс Дойч в середине XX века.  

• В начале психосоматические заболевания включали узкую группу соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма.  

• Вклад в развитие психосоматической медицины внесли отечественные психиатры, такие как Владимир Бехтерев и Константин Скворцов.  

• Анатолий Смулевич активно развивает психосоматическую медицину с середины 90-х годов.  

• Модель встречного движения интегрирует психиатрию в общую медицину.  

• Модель включает двустороннюю направленность медицинской помощи и комплексный междисциплинарный подход.  

• Профилизация психосоматической службы должна соответствовать основным направлениям клинической медицины.  

• Цикл будет посвящен особенностям психосоматических расстройств в различных областях клинической медицины.  

• Лечение должно учитывать безопасность и возможные взаимодействия лекарственных средств.  

• Будут обсуждаться подходы к терапии и основные принципы психофармакотерапии и психотерапии.  

• В психоневрологических диспансерах психосоматические расстройства составляют около 3%.  

• В первичной медицинской практике распространенность составляет 17-1  

• Классификация психических расстройств в общей медицине, предложенная Анатолием Смулевичем, является одной из самых эффективных.  

• Классификация включает три блока: эндогенные психические заболевания, экзогенные психические расстройства и психосоматические расстройства.  

• Эндогенные психические заболевания: шизотипическое расстройство, шизофрения, эффективная патология.  

• Экзогенные психические расстройства: соматогенные психозы, послеоперационный делирий, соматогенная депрессия.  

• Истинные психосоматические расстройства: конституциональные аномалии, невротические расстройства, психические расстройства, спровоцированные соматическим заболеванием, психосоматические заболевания.  

• Примеры: псориаз, депрессия, генерализованное тревожное расстройство.  

• Конституциональные аномалии: невропатическая конституция, соматопатия, соматотоники.  

• Невропатическая конституция: конституционально обусловленная неполноценность вегетативных функций, склонность к сосудистым кризам и функциональным органным расстройствам.  

• Соматопатия: астенические варианты реагирования, боязливое самонаблюдение, фиксация на функциях организма.  

• Соматотоники: повышенный телесный тонус, потребность в физической активности, культ здорового образа жизни.  

• Повышенный физический тонус и потребность в движениях.  

• Антипохондрия: нечувствительность к боли и перегрузкам.  

• Сложности в медицинском стационаре: обращение в ургентных ситуациях и несоблюдение режима.  

• Пациент после аорта-коронарного шунтирования начал наращивать нагрузки.  

• Разрыв швов и повторное вмешательство.  

• Нарушение комплаентного поведения и стремление к преодолению боли.  

• Искусственные расстройства соматических функций.  

• Патомемия: самоповреждение кожи для эмоциональной разрядки.  

• Ограниченная эпохондрия: болевые ощущения и стремление к операциям.  

• Депрессия как одно из самых распространенных психических расстройств.  

• Симптомы депрессии: сниженное настроение, негативная оценка себя и будущего.  

• Диагностические критерии: пять из десяти симптомов, один из которых относится к эффективному кластеру.  

• Депрессия снижает качество жизни и влияет на течение соматических заболеваний.  

• Коморбидность депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний увеличивает риск смерти.  

• Депрессия при инфаркте миокарда увеличивает риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти.  

• Органные неврозы включают гипервентиляционный синдром, кардионевроз и синдром раздраженной кишки.  

• Эти неврозы встречаются у 25% пациентов в общей медицинской практике.  

• Органные неврозы могут быть конверсионными или вегетативными.  

• Конверсионные неврозы провоцируются стрессом и могут затрагивать несколько органов.  

• Вегетативные неврозы начинаются с соматического неблагополучия и фокусируются на одном органе.  

• Подходы к терапии зависят от типа невроза.  

• Для постановки диагноза органного невроза необходимы клинические и инструментальные критерии.  

• Синдром гипервентиляции легких: симптомы, физикальное и инструментальное обследование.  

• Синдром Дакоты: жалобы, физикальное и инструментальное обследование, сочетание с паническими атаками.  

• Симптомы: дискомфорт в животе, изменения стула, вздутие, болезненность.  

• Физикальное и инструментальное обследование: вздутие, болезненность, изменения кишечной флоры.  

• Часто сочетается с паническими атаками и тревожными расстройствами.  

• Лечение должно быть индивидуальным и включать противоревожные средства.  

• Бензодиазепиновые анксиолитики следует использовать с осторожностью и коротким курсом.  

• Длительные курсы терапии от месяца до трех месяцев могут быть эффективными.  

• Используются анксиолитики небензодиазепинового ряда, такие как адаптол и гидроксизин.  

• При ипохондрической фиксации могут добавляться нейролептики, например, кветиапин и сульпирид.  

• Лечение органных неврозов включает короткие курсы анксиолитиков и антидепрессантов.  

• Используются антидепрессанты, атипичные нейролептики и стимулирующие моторные функции препараты.  

• Адаптол обладает нейро-метаболическими и антиоксидантными свойствами, балансирует нейромедиаторные системы.  

• Адаптол не имеет негативных эффектов, характерных для бензодиазепиновых анксиолитиков.  

• Нозогенные расстройства возникают на фоне серьезных соматических заболеваний.  

• Стресс от диагноза и лечения может привести к клинически завершенным психическим расстройствам.  

• Предрасполагающие факторы включают психические расстройства в анамнезе и невропатическую конституцию.  

• Врачи имеют право назначать психотропные препараты в рамках показаний.  

• Антидепрессанты, анксиолитики и антипсихотики выписываются на обычном рецептурном бланке.  

• Психофармакотерапия и психотерапия играют важную роль в лечении психосоматических расстройств.  

• Исследования показывают, что 49% пациентов нуждаются в назначении психотропных препаратов.  

• Данные зарубежных коллег также подтверждают высокую потребность в психофармакотерапии.  

• Анксиолитики бензодиазепинового ряда являются самыми часто назначаемыми препаратами.  

• Антидепрессанты занимают второе место, а антипсихотики - третье.  

• Квалифицированные психиатры чаще назначают антидепрессанты, затем анксиолитики и антипсихотики.  

• В онкологии, кардиологии и дерматологии курсовая психофармакотерапия требуется почти в половине случаев.  

• В Нидерландах психофармакотерапия назначается 47% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.  

• Бензодиазепины и антидепрессанты - самые часто назначаемые препараты.  

• Выбор препарата должен основываться на балансе эффективности, переносимости и безопасности.  

• В общей медицинской практике используются препараты с минимальными побочными эффектами.  

• Лечение начинается с минимальных доз и титруется постепенно.  

• Идеальный препарат должен быть эффективным, безопасным, простым в подборе схемы лечения и иметь минимальные побочные эффекты.  

• Таких препаратов не существует, но есть препараты первого ряда, которые можно назначать с меньшим риском.  

• Антидепрессанты часто назначаются при назогенных реакциях, болевом синдроме и сомато-вегетативных расстройствах.  

• Современные классификации антидепрессантов включают препараты первого и второго ряда.  

• Препараты первого ряда, такие как СИОЗС, более рекомендованы для назначения в общей медицинской практике.  

• Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, нежелательны для назначения в общей медицинской практике из-за множества побочных эффектов.  

• Эти препараты могут ухудшить течение соматической патологии и имеют множество нежелательных самототропных эффектов.  

• СИОЗС влияют на эндокринную систему, сексуальные расстройства и пищеварительную систему.  

• Могут вызывать гипогликемию, снижение секреции слюнных желез, усиление перистальтики кишечника и тошноту.  

• Делятся на активизирующие и седативные препараты.  

• Флуоксетин эффективен при апатических депрессиях, но не подходит для лечения тревожных расстройств.  

• Флувоксамин и сертралин обладают седативным действием и подходят для лечения тревожных расстройств.  

• Антидепрессанты сбалансированного действия включают циталопрам, эсциталопрам и пароксетин.  

• Трициклические антидепрессанты могут негативно влиять на соматические заболевания и взаимодействовать с другими препаратами.  

• СИОЗС также требуют осторожности при взаимодействии с другими препаратами.  

• Влияние на вес: трициклические антидепрессанты и миансерин могут увеличивать вес, а миансерин и пароксетин не влияют.  

• Некоторые СИОЗС, такие как флуоксетин, пароксетин и сертралин, безопасны для беременных и кормящих женщин.  

• Прозак, золофт и другие препараты могут назначаться кормящим женщинам.  

• Бретеликс обладает мультимодальным действием и безопасен при взаимодействии с другими препаратами.  

• Бретеликс не влияет на фармакокинетику других препаратов и обладает благоприятным профилем безопасности.  

• Эффективен при депрессии и тревожных расстройствах, особенно у пациентов с психосоматическими расстройствами.  

• Улучшает когнитивные функции, что важно для пациентов с постковидным синдромом.  

• Анксиолитики остаются самой часто назначаемой группой препаратов в общей медицинской практике.  

• Основные показания: субсиндромальные расстройства, невроз ожидания, тревожные и тревожно-депрессивные расстройства, соматизированные расстройства и стойкие расстройства сна.  

• Анксиолитики также используются в примедикации.  

• Представлены анксиолитики короткого и длительного действия.  

• Анксиолитики короткого действия: алпразолам, лоразепам, тазепам, тофизепам, грандаксин, феназепам, лоразепам.  

• Назначаются для купирования острых тревожных расстройств, таких как панические атаки.  

• В первые две недели терапии назначаются короткими курсами для снятия тревожных приступов.  

• Бензодиазепины длительного действия: диазепам, клоназепам.  

• Применяются реже, но все же находят свое место в назначениях.  

• Представлены адаптол, апобазол, атаракс, стрикс, мован, вода.  

• Применяются в кардиологии, анестезиологии, неврологии, гастроэнтерологии и гинекологии.  

• Обладают положительными эффектами, такими как гипотензивный и антигипервентиляционный.  

• Высокие дозы могут снижать сократимость миокарда, угнетать дыхательный центр и ослаблять перистальтику кишечника.  

• Вызывают поведенческую токсичность: дневная сонливость, замедление когнитивных функций, снижение внимания и памяти.  

• Вызывают физическую зависимость и синдром отмены.  

• Альтернативы: абазол, срезан, гидроксизин, адаптол.  

• Адаптол обладает выраженным анксиолитическим эффектом без побочных эффектов бензодиазепинов.  

• Доцент Влада Титова расскажет о способах психотерапевтического вмешательства.  

• Вебинар аккредитован на два кредита, которые можно получить, подтверждая присутствие.  

• Возможность записаться на цикл лекций.  

• Влада Титова делится статьей Джудит Долазии о различиях между южноафриканским шаманом и европейскими людьми.  

• Европейцы часто скрывают свои чувства и не выражают их открыто.  

• Психотерапия в психосоматике будет рассмотрена с точки зрения психотерапевтов.  

• Психосоматические расстройства возникают из-за реакции на острый или хронический стресс.  

• Стресс вызывает функциональные и органические изменения в органах и тканях.  

• Наследственность и биологическая уязвимость влияют на развитие заболевания.  

• Психоцентрический подход анализирует влияние стресса и личностных особенностей.  

• Соматоцентрический подход изучает восприятие заболевания пациентом.  

• Психотерапевт начинает с диагностической беседы для понимания внутреннего состояния пациента.  

• Беседа направлена на определение внешнего и внутреннего состояния пациента.  

• Важно узнать концепцию пациента о своем заболевании и его значение в жизни.  

• Пациент может перекладывать ответственность за заболевание на других.  

• Важно обращать внимание на невербальные и паравербальные сигналы пациента.  

• Невербальные проявления могут быть более информативными, чем вербальные сообщения.  

• Пациент может утаивать информацию или обманывать, что видно по его реакциям.  

• Первая беседа важна для формирования терапевтического альянса.  

• Пациент должен рассказать о своих жалобах своими словами.  

• Вопросы о точке отсчета заболевания помогают диагностировать конфликты и травмы.  

• Вопросы должны быть открытыми, чтобы пациент мог развернуто отвечать.  

• Важно стимулировать пациента к самораскрытию и обсуждению травматичного опыта.  

• Пациент может делиться воспоминаниями о травматичных моментах жизни.  

• Психотерапевт оценивает роль заболевания в жизни пациента.  

• Важно учитывать вторичные выгоды и концепцию заболевания.  

• Это будет обсуждаться в дальнейшем.  

• Диагностическая беседа может быть мягкой провокацией для пациента.  

• Вопросы должны быть косвенными, чтобы не оттолкнуть пациента.  

• Важно замечать моменты, когда пациент замолкает, так как это может быть значимым для диагностики.  

• Начинающие психотерапевты часто ошибаются в оценке позы пациента.  

• Закрытая поза может быть связана с разными причинами, не всегда с конфронтацией.  

• Важно учитывать момент изменения позы или поведения для диагностики.  

• Жестко структурированные вопросы ограничивают самопроявления пациента.  

• Важно соблюдать баланс и создавать доверие между пациентом и врачом.  

• Пациент должен чувствовать, что может говорить без страха осуждения.  

• Пациенты с психосоматическими заболеваниями часто не верят в эмоциональную природу своих симптомов.  

• Они могут менять специалистов, чтобы избежать осознания эмоциональных проблем.  

• Важно формулировать вопросы так, чтобы стимулировать пациента к самораскрытию.  

• Используются различные клинические шкалы и психодиагностические опросники.  

• Примеры: шкалы депрессии Бека, Гамильтона, Торонтская алексидемическая шкала.  

• Важно выбирать тесты, которые дают полезную информацию о состоянии пациента.  

• Основная цель – примирение внутреннего конфликта пациента.  

• Пример: конфликт между желанием утешиться едой и осознанием последствий.  

• Подавление одной части личности приводит к срыву и ухудшению состояния.  

• Вторая цель – мотивация к выздоровлению и осознание вторичных выгод заболевания.  

• Вторичные выгоды могут быть несознаваемыми и препятствовать выздоровлению.  

• Осознание вторичных выгод помогает в достижении ремиссий и выздоровления.  

• Примеры пациентов, которые заболевали при решении партнера уйти из семьи.  

• Женщина с избыточным весом, которая не могла похудеть, несмотря на усилия.  

• Вторичная выгода: асексуальность, которая стала результатом страха и защиты.  

• Внушение и неосознанные установки могут влиять на поведение и здоровье.  

• Внутренняя речь может физически воплощаться в симптомы.  

• Идентификация и стремление к идеалу могут привести к диссоциации и болезням.  

• Самонаказание и чувство вины могут вызывать психосоматические расстройства.  

• Травматичный опыт прошлого, особенно в детстве, может влиять на здоровье.  

• Алекситимия и неспособность выражать чувства могут быть связаны с психосоматическими страданиями.  

• Психосоматические пациенты могут годами терпеть конфликтные отношения.  

• Подавленная агрессия и озлобленность могут проявляться на телесном уровне.  

• Важно помочь пациентам осознать и выразить свои чувства для улучшения здоровья.  

• Дефлексивный гнев проявляется на других людях, часто на близких.  

• Важно распознавать и направлять смещенную агрессию для улучшения состояния.  

• Это может быть одной из техник для работы с психосоматическими пациентами.  

• Основные цели психотерапии включают взаимосвязь между жизненными ситуациями, эмоциональным состоянием и соматическими симптомами.  

• Пациенты делятся на несколько групп в зависимости от личностных особенностей.  

• Циклативные пациенты оптимистичны и недооценивают серьезность заболевания.  

• Эпитимные пациенты требуют четкой формулировки диагноза и схемы лечения.  

• Ювенильные пациенты склонны к преувеличению переживаний и требуют доброжелательного подхода.  

• Астенические пациенты застенчивы и требуют внимания от врача.  

• Психостенические пациенты пессимистичны и склонны к тревожно-депрессивным состояниям.  

• В работе с психосоматическими пациентами используются различные направления и методы психотерапии.  

• Выбор метода зависит от клинической картины, личностных особенностей и времени, доступного для психотерапии.  

• Гармоничный тип характеризуется адекватной оценкой состояния и сотрудничеством.  

• Эргопатический тип характеризуется стремлением к работе, несмотря на болезнь.  

• Тревожный тип характеризуется беспокойством и мнительностью.  

• Ипохондрический тип сосредоточен на неприятных симптомах.  

• Невротический тип характеризуется раздражительностью и недовольством.  

• Меланхолический тип не верит в выздоровление.  

• Апатический тип отличается безразличием к себе и болезни.  

• Сенситивный тип боится стать обузой для окружающих.  

• Эгоцентрический тип требует исключительной заботы о себе.  

• Паранояльный тип подозрителен к врачам и лекарствам.  

• Дисфорический тип характеризуется депрессией и обвинениями в болезни других людей.  

• Для дифференциации типов отношения к болезни используется тест Тобол.  

• Болезнь может восприниматься как вызов, враг, наказание, облегчение или врожденная слабость.  

• Болезнь может быть стратегией приспособления или способом получения компенсации.  

• Техника отождествления с симптомом из гештальт-терапии.  

• Пациент выбирает беспокоящий симптом и переживает его, осознавая нюансы.  

• Затем пациент представляет себя в роли симптома и обсуждает его влияние на себя и окружающих.  

• Техника осознавания внутреннего критика из гештальт-терапии.  

• Пациент представляет себя критикующего и отвечает на критику.  

• Важно отметить телесные ощущения и узнать, кто еще может быть источником критики.  

• Пациент пишет о себе, включая осознанные и неосознанные аспекты.  

• Затем пишет девизы и убеждения, усвоенные от значимых взрослых.  

• Если убеждения мешают, их можно заменить на более подходящие.  

• Пациент записывает, о чем он до сих пор молчал.  

• Это помогает осознать и проработать скрытые аспекты личности.  

• Пациентам предлагается написать письмо значимому человеку, чтобы выразить невысказанные чувства.  

• Письмо помогает осознать и принять подавленные чувства, которые могут вызывать напряжение.  

• Эта техника полезна для пациентов с психосоматическими заболеваниями.  

• Расстройство адаптации увеличилось в 40 раз за последние десятилетия.  

• Люди стали более замкнутыми и не ведут дневники, что усугубляет проблему.  

• Избирательность памяти может обманывать нас, создавая иллюзии о прошлом.  

• Эрик Берн описал шесть жизненных сценариев, которые часто встречаются у психосоматических пациентов.  

• Сценарии включают "пока не", "после", "никогда", "всегда", "почти" и "с открытым концом".  

• Эти сценарии запускаются драйверами, усвоенными в раннем детстве, и влияют на соматическое страдание.  

• Когнитивно-поведенческая терапия имеет высокий класс доказательности и описана у Роберта Лихи.  

• Эта техника помогает пациентам справляться с тревогой и беспокойством.  

• Она эффективна для пациентов с психосоматическими заболеваниями и другими тревожными состояниями.  

• Ежедневно выделяйте 30 минут времени и конкретное место для активного беспокойства.  

• Время должно быть определено заранее и не изменяться.  

• Не рекомендуется выполнять технику позднее, чем за три часа до сна.  

• В назначенное время уединяйтесь и нагнетайте тревожные мысли, фиксируя их, но не пытаясь решить.  

• Через 30 минут можно расслабиться, записывая мысли по определенной форме.  

• Анализируйте записи через неделю, фиксируя время, дату, продолжительность, место, силу тревоги и когнитивный компонент.  

• Анализируйте повторяющиеся темы и их продуктивность.  

• Рассматривайте, есть ли действия, которые можно предпринять для решения проблемы.  

• Фокусируйтесь на самой тревоге, а не на поиске решений, что помогает сформировать новый навык.  

• Роберт Лихи предлагает технику "дневник эмоций".  

• Сосредоточьтесь на ситуации, символизирующей беспокоящую проблему, и чувствуйте ведущую эмоцию.  

• Фиксируйте телесные ощущения, дыхание, эмоции, мысли и образы.  

• Анализируйте эмоции, вызывающие тревогу, и ритуалы, которые помогают избежать их.  

• Лекция завершена, но техники можно продолжать описывать.  

• Надеюсь, что информация будет полезна для работы с пациентами и личного использования.  

• Благодарность за внимание и готовность ответить на вопросы.