Праскурничий Е.А. Фибрилляция предсердий. Клинические рекомендации 2024 года.

• Лекция посвящена актуальной проблеме фибрилляции предсердий.  

• Обсуждаются изменения в подходах к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий.  

• Основные темы: определение фибрилляции предсердий, электрофизиологические проявления, клинические вопросы, профилактика тромбоэмболических осложнений и контроль ритма.  

• Фибрилляция предсердий определяется как наджелудочковая аритмия с некоординированной активацией предсердий.  

• Отсутствие различимых и регулярных зубцов P и нерегулярная активация желудочка на ЭКГ.  

• Различие между клинической и субклинической фибрилляцией предсердий.  

• Внимание к субклинической фибрилляции предсердий, выявляемой аппаратными методами.  

• Использование устройств непрерывного мониторинга, включая фитнес-регистраторы.  

• Подтверждение диагнозов компетентными специалистами.  

• Мерцательная аритмия и фибрилляция предсердий часто считаются синонимами.  

• Исторически термин "мерцательная аритмия" использовался в СССР и странах соцлагеря.  

• В других странах используется термин "фибрилляция предсердий".  

• Фибрилляция предсердий составляет около трети всех случаев аритмии.  

• Увеличение частоты фибрилляции предсердий с увеличением продолжительности жизни.  

• Патологические процессы, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий: пороки сердца, артериальная гипертензия, воспалительные заболевания сердца, эндокринные нарушения, инсульты, механические повреждения.  

• Модели фибрилляции предсердий: множественные круги повторного входа возбуждения, роторные модели, эктопическая форма.  

• Классический сценарий: множественные круги повторного входа возбуждения.  

• Локализация очагов фибрилляции в устьях легочных вен и задней стенке левого предсердия.  

• Эктопическая форма фибриляции предсердий возникает из-за активности одного или нескольких эктопических очагов.  

• Деполяризация этих очагов происходит в высоком ритме, что приводит к подавлению нормального автоматизма и проведению импульса.  

• Эктопическая форма может быть заподозрена при наличии экстрасистолии и коротких пароксизмов тахикардии.  

• Распространение возбуждения при фибриляции предсердий имеет высокую степень пространственно-временной периодичности.  

• Постоянная активность нескольких дискретных генераторов возбуждения может поддерживать фибриляцию предсердий.  

• Картирование предсердий с использованием потенциал-чувствительных красителей показывает однородные участки, что подтверждает существование роторов.  

• Высокий автоматизм клеток проводящей системы и локальные нарушения проводимости способствуют фибриляции предсердий.  

• Фибриляция предсердий характеризуется нерегулярными интервалами RR и быстрыми фибриляторными волнами.  

• Частота желудочковых сокращений зависит от электрофизиологических свойств и наличия дополнительных путей проведения.  

• Трепетание предсердий отличается более организованной электрической активностью и регулярными волнами.  

• Трепетание предсердий может трансформироваться в фибриляцию предсердий и обратно.  

• Патологическое значение фибриляции предсердий включает повышение риска тромбообразования и нарушение гемодинамики.  

• Классификация включает впервые возникшую, пароксизмальную и персистирующую формы.  

• Пароксизмальная форма самоустраняется в течение семи дней, а персистирующая форма не самоустраняется.  

• Длительно персистирующая фибриляция предсердий сохраняется более двенадцати месяцев, но контроль синусового ритма остается актуальным.  

• Постоянная форма фибрилляции предсердий не поддается восстановлению.  

• Пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий не нуждаются в вмешательствах.  

• Врачи и пациенты договариваются о том, что фибрилляция предсердий будет существовать.  

• Изолированная форма фибрилляции предсердий не связана с органическим заболеванием сердца.  

• Эти пациенты более доброкачественны и лучше реагируют на катетерную аблацию.  

• В 2020 году терминология была пересмотрена, но многие врачи продолжают использовать старые термины.  

• Новый эпизод фибрилляции предсердий возникает после воздействия провоцирующего фактора.  

• Примеры: праздники, ремонт, алкоголь, операции, заболевания легких, гипертиреоз.  

• Эти пациенты остаются в группе пациентов с фибрилляцией предсердий, несмотря на триггерные факторы.  

• Ранняя фибрилляция предсердий возникает в течение 3-24 месяцев после постановки диагноза.  

• Катетерная аблация является мощным фактором выживания и снижения риска конечных точек.  

• Группа с ранней фибрилляцией предсердий показала лучшие результаты после аблации.  

• Самоустраняющаяся фибрилляция предсердий прекращается самостоятельно.  

• Не самоустраняющаяся фибрилляция требует вмешательства для прекращения.  

• Минимальный объем обследования включает ЭКГ, эхокардиографию и другие методы.  

• Важно лечить пациента, а не только болезнь.  

• Управление сопутствующими факторами риска и заболеваниями.  

• Прогноз определяется не только фибрилляцией предсердий, но и общей патологией пациента.  

• Важность первичной медицинской помощи и кардиологических вопросов.  

• Предотвращение инсульта и использование антикоагулянтов.  

• Развитие электронного здравоохранения и телемедицины.  

• Постоянный мониторинг состояния пациентов.  

• Важность адаптации терапии к изменениям состояния пациента.  

• Клинические проявления фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии.  

• Влияние частоты желудочковых сокращений и длительности аритмии на симптомы.  

• Симптомы, такие как сердцебиение, боли в груди и слабость.  

• Синкопальные состояния и их связь с другими причинами.  

• Введение шкалы EHRA для классификации фибрилляции предсердий.  

• Четыре класса симптомов: отсутствие симптомов, легкие симптомы, выраженные симптомы и инвалидизирующие симптомы.  

• Влияние класса симптомов на выбор тактики лечения.  

• Контроль ритма и частоты сердечных сокращений.  

• Профилактика тромбоэмболических осложнений как часть обеих стратегий.  

• Исследования, показывающие отсутствие разницы в выживаемости между стратегиями контроля ритма и частоты.  

• Важность раннего выявления и лечения фибрилляции предсердий.  

• Снижение летальности при раннем начале терапии.  

• Рекомендации по использованию катетерной аблации в качестве первой линии терапии.  

• Метод лечения фибрилляции предсердий выдвинут на авангардные позиции.  

• Оценка сопутствующей патологии и управление факторами риска.  

• Важность контроля артериального давления, сердечной недостаточности и уровня глюкозы.  

• Тщательная структуризация проблем пациента.  

• Лечение гипертонии и сердечной недостаточности.  

• Контроль уровня глюкозы с помощью диеты и лекарств.  

• Лечение ожирения и снижение веса.  

• Важность физической активности и индивидуализации программ упражнений.  

• Осторожность с алкоголем.  

• Варфарин и его особенности.  

• Варфарин блокирует фермент, необходимый для свертывания крови.  

• Влияние генотипов на чувствительность к варфарину.  

• Разные генотипы и их влияние на чувствительность к варфарину.  

• Проблемы с дозировкой и риском кровотечений.  

• Алгоритм для расчета дозировки варфарина.  

• Пиксабан, дабигатран и другие препараты.  

• Возможность снижения дозы препаратов.  

• Критерии снижения дозы для различных препаратов.  

• Пациенты старше 80 лет и принимающие верапамил требуют индивидуального подхода.  

• Пациенты с почечной недостаточностью, гастритом и эзофагитом могут снизить дозу до 110 мг.  

• Клиренс креатинина 15-49 мл/мин позволяет снизить дозу до 15 мг.  

• Шкала CHA2DS2-VASc используется для оценки риска тромбоэмболических осложнений.  

• Шкала учитывает количество баллов, определяющих риск инсульта.  

• Антикоагулянты балансируют между риском тромбозов и кровотечений.  

• Новые европейские рекомендации учитывают сопутствующие заболевания и контроль артериального давления.  

• Ожирение и фибрилляция предсердий повышают риск тромбоэмболических осложнений.  

• Продолжительность эпизодов фибрилляции предсердий более 24 часов увеличивает риск тромбозов.  

• В некоторых случаях антикоагулянты могут быть заменены другими препаратами.  

• Оклюдеры менее эффективны и используются только в крайних случаях.  

• В хирургических ситуациях предпочтение отдается антикоагулянтам.  

• Доказательства показывают, что дабигатран превосходит варфарин по эффективности.  

• Ривароксабан рекомендуется для лечения ишемической болезни сердца.  

• Ривароксабан в дозе 2.5 мг два раза в день снижает риск тромбоэмболических осложнений.  

• Прямые оральные антикоагулянты не рекомендуются при механических протезах клапанов.  

• При биологических протезах клапанов и после пластики митрального клапана их применение возможно.  

• Прямые оральные антикоагулянты запрещены при беременности и у лиц до 18 лет.  

• Хирурги рекомендуют аспирин для пациентов без фибрилляции предсердий.  

• При фибрилляции предсердий антикоагулянты являются предпочтительными.  

• Окклюзия ушка левого предсердия не является полноценной альтернативой антикоагулянтам.  

• Реальный риск по шкале HAS-BLED часто не совпадает с оценкой врачей.  

• Врачи часто завышают риск при низком риске и недооценивают его при высоком риске тромбоэмболических осложнений.  

• Важно использовать шкалу для оценки риска кровотечения, а не эмпирически определять его.  

• Высокий риск кровотечения по шкале HAS-BLED требует целенаправленного поиска источников кровотечения.  

• Европейские рекомендации не используют шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечения.  

• Важно выявлять и устранять модифицируемые факторы риска кровотечения.  

• Модифицируемые факторы риска кровотечения можно устранить, например, артериальную гипертонию и лекарственное взаимодействие.  

• Немодифицируемые факторы риска сложнее устранить, но их влияние можно минимизировать.  

• Европейские рекомендации подчеркивают, что показатели риска кровотечения не должны использоваться для принятия решений о начале или отмене антикоагулянтов.  

• Антиагреганты не добавляются к оральным антикоагулянтам при фибрилляции предсердий.  

• Применение антикоагулянтов при фибрилляции предсердий неэффективно и необоснованно.  

• Важно устранять все потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения.  

• При использовании прямых оральных антикоагулянтов не требуется рутинный контроль.  

• В исключительных случаях можно использовать маркеры, такие как активированное частичное тромбопластиновое время.  

• Антидоты доступны только для некоторых препаратов и не должны использоваться в рутинной практике.  

• При активном кровотечении важно механически сдавить место кровотечения и оценить гемодинамический статус.  

• В зависимости от тяжести кровотечения могут использоваться свежезамороженная плазма, протабиновый комплекс и другие препараты.  

• В некоторых случаях отмена антикоагулянтов может повысить риск тромбоэмболических осложнений.  

• При артериальной гипертензии можно использовать бета-блокаторы или ингибиторы АПФ.  

• При хронической сердечной недостаточности предпочтительны бета-блокаторы и дигоксин.  

• При хронической обструктивной болезни легких используются антагонисты кальция и селективные бета-блокаторы.  

• Гемодинамически стабильные пациенты с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий могут получать бета-блокаторы, дигоксин или комбинации препаратов.  

• При сохраненной фракции выброса можно использовать антагонисты кальция, такие как верапамил и дилтиазем.  

• Решение о кардиверсии и восстановлении синусового ритма принимается в зависимости от состояния пациента.  

• Цель - достижение частоты сердечных сокращений менее 100 в минуту.  

• При сохранении симптомов рекомендуется более строгий контроль частоты сердечных сокращений.  

• После достижения частоты менее 80 в минуту проводится тщательное обследование для исключения блокад и других осложнений.  

• Амиодарон не рекомендуется для пациентов с фибрилляцией предсердий и сниженной фракцией выброса.  

• Катетерная аблация может быть использована при неэффективности стандартной терапии.  

• При персистирующей фибрилляции предсердий подходы аналогичны, включая антикоагулянтную терапию и катетерную аблацию.  

• Восстановление синусового ритма возможно с помощью электрической, медикаментозной или плановой кардиверсии.  

• Риск тромбоэмболии не зависит от способа восстановления ритма.  

• Антикоагулянтная терапия рекомендуется в течение не менее трех недель до и после кардиверсии.  

• Не следует стремиться к восстановлению синусового ритма при определенных состояниях, таких как пороки сердца, активный ревматический процесс и сердечная недостаточность.  

• Катетерная аблация может рассматриваться как первая линия терапии для контроля ритма.  

• Антикоагулянтная терапия должна продолжаться минимум четыре недели после успешной кардиверсии.  

• Пациенты старше 65 лет должны проходить скрининг на фибрилляцию предсердий.  

• Пациенты с транзиторными ишемическими атаками и ишемическим инсультом также должны проходить скрининг.  

• Важно проводить динамическую переоценку симптомов и лечение фибрилляции предсердий.  

• Пациентам с инсультом необходимо дополнительное обследование с использованием неинвазивных устройств.  

• Систематический контроль ЭКГ важен для пациентов старше 75 лет.  

• Европейские рекомендации 2024 года подчеркивают необходимость пересмотра схемы лечения для предотвращения неблагоприятных последствий.  

• Пациенты с фибриляцией предсердий имеют повышенный риск смерти, особенно от сосудистых событий.  

• Динамический анализ необходим для оценки состояния пациентов.  

• Основные заболевания у пациентов с фибриляцией предсердий включают гипертонию, сердечную недостаточность и клапанные пороки сердца.  

• Фибриляция предсердий может быть диагностирована у пациентов в неврологических отделениях.  

• Качество жизни пациентов страдает, возможны госпитализации и когнитивные нарушения.  

• Европейские подходы 2024 года акцентируют внимание на пациенто-ориентированном подходе и мультидисциплинарном командном подходе.  

• Мультидисциплинарный подход включает кардиохирургов и специалистов по катетерной абляции.  

• Обучение пациентов и образовательные программы для медицинских работников важны для сохранения длительной жизни пациентов.  

• Телемедицина помогает контролировать состояние пациентов и интерпретировать изменения в их состоянии.  

• Лечение включает устранение симптоматики, стабилизацию гемодинамики, улучшение функциональных возможностей, профилактику инсульта и снижение госпитализации.  

• Европейские рекомендации направлены на улучшение показателей выживания и профилактику вторичной эмболии.  

• Лечение фибриляции предсердий становится все более сложным и требует комплексного подхода.