Сезонные обострения хронической обструктивной патологии легких в амбулаторной практике: как лечить?

• Приветствие участников онлайн-семинара.  

• Представление Ксении Андреевны Тихоновой, заведующей клинико-диагностическим центром.  

• Тема семинара: сезонные обострения обструктивной патологии легких.  

• Обсуждение проблем в клинической практике врачей первичного звена.  

• Вопросы отмены базисной ингаляционной терапии при обострении.  

• Тактика у пациентов с тяжелыми формами астмы, получающих генно-инженерную биологическую терапию.  

• Показания к назначению системных стероидов, противовирусных и антибактериальных препаратов.  

• Индикаторы тяжести обострения и показания к госпитализации.  

• Обсуждение респираторных инфекций и их влияния на бронхообструктивный синдром.  

• Ведение пациентов с хронической обструктивной патологией легких.  

• Первичная диагностика астмы и ХОБЛ.  

• Физикальные признаки бронхообструкции: ослабление дыхания, мозаичное дыхание, сухие хрипы.  

• Различия в психотипах пациентов с астмой и ХОБЛ.  

• Пациенты с астмой склонны к тревожности и злоупотреблению бронхолитиками.  

• Пациенты с ХОБЛ могут недооценивать симптомы и не сообщать об обострениях.  

• Первичная диагностика астмы: респираторные симптомы, физикальные признаки, функциональные исследования легких.  

• Симптомы обострения астмы: нарастающая респираторная симптоматика, снижение функциональных параметров, ночные пробуждения.  

• Пациенты с астмой могут переоценивать или недооценивать свои симптомы.  

• Важность изменения привычной терапии при обострении астмы.  

• У некоторых пациентов с астмой симптомы могут быть недооценены.  

• Важно соотносить объективные данные и субъективное восприятие пациента.  

• Триггеры обострений включают инфекции респираторного тракта, аллергены, физическую нагрузку и метеорологические факторы.  

• Вирус-индуцированные обострения являются основной причиной госпитализаций.  

• Факторы риска включают неконтролируемое течение астмы, низкую приверженность к терапии и передозировку короткодействующих бронхолитиков.  

• Психологические и социально-экономические проблемы также являются факторами риска.  

• Большинство обострений астмы можно лечить амбулаторно.  

• Госпитализация требуется до 12% пациентов.  

• Важно выявлять индикаторы тяжести обострения, такие как одышка, тахикардия, снижение сатурации и цианоз.  

• Тяжелые и жизнеугрожающие обострения требуют госпитализации.  

• Симптомы включают одышку в покое, тахикардию, снижение сатурации и недостаточный ответ на лечение.  

• Важно оценить ответ на первоначальное лечение, так как многие пациенты могут справиться с обострением дома.  

• ХОБЛ часто диагностируется на основе анамнеза курения.  

• Симптомы включают кашель, мокроту и экспираторную одышку.  

• Обострения ХОБЛ могут быть вызваны инфекциями респираторного тракта и другими факторами.  

• Обострение ХОБЛ определяется как нарастание респираторных симптомов за 14 дней.  

• Важно проводить дифференциальную диагностику с пневмонией и сердечной недостаточностью.  

• Оценка тяжести включает визуальную аналоговую шкалу, кашель, количество мокроты и участие дополнительных мышц в дыхании.  

• Многие пациенты с ХОБЛ не сообщают об обострениях.  

• Обострения ХОБЛ увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и требуют более мощной терапии.  

• Важно выделять пациентов с частыми обострениями для назначения профилактической терапии.  

• Пациенты с ХОБЛ могут иметь различные осложнения, такие как пневмония, пневмоторакс, острый коронарный синдром и сердечная недостаточность.  

• Важно провести обследование в стационаре, особенно при подозрении на серьезные осложнения.  

• Оценка тяжести обострения и выбор антибиотиков зависят от состояния пациента.  

• Легкая степень обострения ХОБЛ может лечиться дома.  

• Средняя степень тяжести требует госпитализации.  

• Тяжелая степень требует индивидуального подхода и может лечиться дома при наличии условий.  

• В стационаре проводятся пульсоксиметрия, клинический анализ крови, определение С-реактивного белка и другие исследования.  

• Важно соблюдать базисную терапию для снижения риска обострений и летальных исходов.  

• Профилактика респираторных вирусных инфекций и вакцинация также важны.  

• Базисная терапия астмы включает ингаляционные стероиды и длительно действующие бета-2 агонисты.  

• При ХОБЛ основой являются бронхолитики, а не ингаляционные стероиды.  

• Фиксированные комбинации бронхолитиков и тройные комбинации показаны при частых обострениях и эозинофилии.  

• Современные схемы терапии включают противовоспалительные бронхолитики и низкие дозы ингаляционных стероидов.  

• При ХОБЛ бронхолитики должны использоваться в режиме по потребности, а не только короткодействующие препараты.  

• Двойные и тройные комбинации бронхолитиков показаны при значимой бронхиальной обструкции и частых обострениях.  

• Клиника высоких технологий Белоостров предлагает лечение пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, аллергией, ревматологией и кардиологическими заболеваниями.  

• Ксения Андреевна имеет опыт ведения пациентов с пульмонологическими и аллергологическими заболеваниями.  

• Пациентка 61 года с тяжелой бронхиальной астмой.  

• Жалобы: приступы удушья, одышка, кашель, ночные пробуждения.  

• Триггеры: респираторные вирусные инфекции, стресс, аллергены.  

• Диагноз установлен в 41 год, терапия по требованию до 2015 года.  

• В 2017 году перенесла пневмонию, усилили дозировку ингаляционного глюкокортикостероида.  

• С 2020 по 2023 год частые инфекции и обострения, терапия усилена до трехкомпонентной схемы.  

• Контроль симптомов по АСТ-5 и АСТ-15 баллов, частые госпитализации.  

• Обнаружены азинофилия и повышение уровня иммуноглобулина Е.  

• Назначен бенарализумаб, положительный ответ на терапию.  

• В январе 2025 года пациентка заболела ОРВИ, тест на COVID-19 отрицательный.  

• Исследования показывают, что биологическая терапия не увеличивает риск заражения COVID-19.  

• Продолжительность положительного результата ПЦР не отличается у пациентов на и без биологической терапии.  

• Пациенты на генной терапии более подвержены риску обострений.  

• Европейская целевая группа по атопическому дерматиту рекомендует продолжать лечение.  

• Американская академия аллергологии и иммунологии подтверждает, что иммунный ответ на COVID-19 не снижается при биологической терапии.  

• Британское общество аллергологии рекомендует отложить начало приема амализумаба у новых пациентов.  

• Американская академия дерматологии советует не прекращать прием без консультации с врачом.  

• Немецкое общество аллергологии предупреждает о возможных негативных последствиях прекращения терапии.  

• Мировая организация аллергологии и иммунологии рекомендует продолжать лечение.  

• Пациенты без инфекции продолжают лечение на дому.  

• Пациенты с COVID-19 возобновляют лечение через две недели после выздоровления.  

• Публикация "150 вопросов по COVID-19" рекомендует не менять терапию инфицированных лиц.  

• Мировая аллергологическая организация не выявила риска повышенной восприимчивости к инфекциям от генной инженерной терапии.  

• Амализумаб может иметь противоинфекционный эффект.  

• Пациентам с инфекцией рекомендуется воздержаться от генно-инженерной терапии до клинического выздоровления.  

• Пациентам с легкими проявлениями инфекции рекомендуется самоизоляция и постельный режим.  

• Пациенты с тяжелым течением инфекции должны быть госпитализированы.  

• Пациентам, планирующим генно-инженерную терапию, рекомендуется отсрочка до полного выздоровления.  

• Пациентка с инфекцией COVID-19 была амбулаторно наблюдаема и получала противовирусную и симптоматическую терапию.  

• На третий день нормализовалась температура, на седьмой день пациентка была практически здорова.  

• Введение генно-инженерного препарата было выполнено после нормализации состояния.  

• Публикации по гриппу и другим инфекциям менее многочисленны по сравнению с данными по COVID-19.  

• Учреждениям, занимающимся генно-инженерной терапией, рекомендуется вести реестр данных пациентов.  

• Важно учитывать эпидемиологические риски при проведении инъекций пациентам с активной инфекцией.  

• Первая линия неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ: ингаляционный бронхолитик через небулайзер.  

• Базисную терапию астмы и ХОБЛ можно не отменять на период обострения, если пациент способен правильно использовать ингаляторы.  

• Системные глюкокортикостероиды назначаются при неэффективности стартовой терапии и тяжелом обострении.  

• Лечение включает бронхолитики, глюкокортикостероиды и кислородотерапию.  

• Важно мониторировать ответ на начальную терапию.  

• Теофиллин не рекомендуется для рутинного лечения обострений астмы, кроме очень тяжелых случаев в стационаре.  

• Быстродействующий бронхолитик через небулайзер.  

• Оптимальное средство доставки - небулайзер.  

• Дозировки и протропия фенотерола от 10 до 30 капель на ингаляцию.  

• Контроль самочувствия, сатурации и нежелательных эффектов.  

• Запас суспензии ингаляционного стероида для пациентов с астмой и ХОБЛ.  

• При отсутствии эффекта - курс пероральных стероидов и обращение за медицинской помощью.  

• Коррекция возобновления приема базисной терапии.  

• Назначение антибактериальной терапии при ХОБЛ и инфекционнозависимых обострениях астмы.  

• Анализ причин обострения, включая контакт с аллергеном.  

• Необходимость отмены базисной терапии диктуется способностью пациента правильно применять ингаляторы.  

• Увеличение дозировки базисных препаратов при обострении астмы.  

• Инициация базисной терапии ингаляционными стероидами при отсутствии ранее.  

• Долговременная поддерживающая терапия для улучшения контроля и снижения риска обострений.  

• В период обострения респираторно-вирусной инфекции госпитализация нецелесообразна.  

• Назначение повторных ингаляций будесонида в комбинации с бронхолитиком.  

• Дозировки будесонида: 4 мг в сутки.  

• При тяжелом обострении ХОБЛ - назначение системных стероидов.  

• Назначение противовирусной терапии при вирус-индуцированных обострениях астмы и ХОБЛ.  

• Препарат ингавирин, демонстрирующий эффективность и безопасность.  

• Включен в клинические рекомендации по лечению респираторных вирусных инфекций.  

• Снижение продолжительности лихорадочного периода и катаральных симптомов.  

• Иллюминация вируса через три дня лечения.  

• Сравнение с азелтамивиром: ингавирин демонстрирует сравнимую эффективность и большую безопасность.  

• Включение ингавирина улучшает контроль над астмой и ХОБЛ.  

• Снижение риска бактериальной инфекции и присоединение бактериальной суперинфекции.  

•   

• Кашель может быть мучительным и травматичным для слизистой верхних дыхательных путей.  

• Воспаление дыхательных путей также вызывает кашель.  

• Новые препараты, оказывающие противовоспалительное и противокашлевое действие, перспективны.  

• Классические препараты: супрессанты центрального и периферического действия.  

• Мукоактивные препараты показаны при продуктивном кашле.  

• Новый препарат Ладис имеет противовоспалительное и противокашлевое действие.  

• Снижает воспаление в дыхательных путях, подавляя активность циклооксигеназы.  

• Уменьшает хемотаксис моноцитов и эмиграцию эозинофилов.  

• Противокашлевой эффект улучшает качество жизни пациентов.  

• Исследование показало снижение частоты приступов кашля к пятому дню терапии.  

• Уменьшение частоты приступов кашля и улучшение качества жизни пациентов.  

• Медиана времени до достижения клинического улучшения составила шесть дней.  

• Исследования показали, что Ладис эффективен при сухом непродуктивном кашле.  

• Режим дозирования: 40 мг два раза в день, длительность приема до двух недель.  

• Препарат обеспечивает противовоспалительный, противокашлевой и бронхолитический эффекты.  

• Пациенты могут получать терапию амбулаторно или в стационаре.  

• Схема лечения включает ингаляции и системные стероиды.  

• Важно подбирать базисную терапию и контролировать электролитные нарушения.  

• Пациенты должны получать поддерживающую терапию до развития обострения.  

• Важно проверить технику ингаляции и выдать рекомендации по терапии.  

• При астме рекомендуется переход на более высокую ступень лечения.  

• Обострения ХОБЛ требуют назначения антибиотиков при наличии определенных критериев.  

• Рекомендуется оценивать уровень С-реактивного белка и нейтрофильный лейкоцитоз.  

• Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при ХОБЛ составляет 5-7 суток.  

• Муколитики могут назначаться при обострении ХОБЛ и на длительный период.  

• Методы мобилизации секрета включают высокочастотную перкуссионную вентиляцию  

• Обсуждение особенностей персистенции микроорганизмов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.  

• Важность защитных механизмов слизистой оболочки, таких как лактоферрин, секреторный иммуноглобулин, катионные белки и кателицидины.  

• Роль нормальной биоты организма в поддержании оптимальной работы системы.  

• Микробиота тела человека как стабильный, но сложный микробиоценоз.  

• Индигенные микроорганизмы играют ключевую роль в регулировании микробного пейзажа.  

• Важность поддержания постоянства качественного и количественного состава индигенных микроорганизмов.  

• Изменение качественного и количественного состава микроорганизмов приводит к появлению транзиторных агентов.  

• Транзиторные микроорганизмы имеют факторы патогенности, что приводит к специфичной клинической симптоматике.  

• Индигенная микробиота выполняет множество функций, включая колонизацию, конкуренцию за сайты связывания и формирование среды, подавляющей активность транзиторных агентов.  

• Индигенные микроорганизмы регулируют микробиоценоз через синтез органических соединений и ферментов.  

• Важность бактериоцинов, которые подавляют рост транзиторных микроорганизмов.  

• Альфа- и гамма-гемолитические стрептококки играют ключевую роль в регуляции количественного состава микробиоты.  

• Альфа- и гамма-гемолитические стрептококки оказывают противовоспалительное воздействие, подавляя провоспалительные цитокины.  

• Нормальная биопленка с доминированием индигенных микроорганизмов способствует адекватной регуляции микробного присутствия.  

• Преобладание транзиторных агентов приводит к выработке эпителиоцитами провоспалительных цитокинов, что вызывает воспаление и клиническую симптоматику.  

• Нормальная биота организма является основным защитным фактором слизистых оболочек.  

• Колонизационная резистентность реализуется через механический фактор и неспецифические противовоспалительные реакции.  

• Важность продукции бактериоцинов и органических кислот для подавления транзиторных микроорганизмов.  

• Лимфоденоидная ткань нуждается в постоянной антигенной стимуляции.  

• Она участвует в синтезе витаминов, микроэлементов и противовирусной защите.  

• Нормальная биота организма оказывает противовирусное воздействие.  

• Лимфоэпителиальный барьер защищает организм от вирусных патогенов.  

• Нормальная биота является частью этой системы защиты.  

• Лимфоидная ткань бронхов, носа, глотки и гортани играет ключевую роль.  

• Нормальная биота слизистых оболочек обеспечивает доиммунные и иммунные механизмы защиты.  

• Микробиота человека является главным тренером иммунной системы.  

• Теория единства иммунной системы предполагает общую функциональную активность слизистых оболочек.  

• Обострения гнойно-воспалительных процессов в верхних дыхательных путях влияют на нижние.  

• Санация первичных очагов инфекции важна для общего состояния организма.  

• Нарушение микробиоценоза приводит к системным реакциям и бронхообструктивной патологии.  

• Аллергическое воспаление потенцируется инфекционными агентами.  

• Инфекции могут выступать в качестве аллергенов и триггеров аллергических заболеваний.  

• Аллергия и инфекции взаимно влияют друг на друга, усугубляя состояние пациента.  

• Вирусы являются основными триггерами воспалительных изменений в респираторном тракте.  

• Вирусы регулируют бактериальную микрофлору верхних дыхательных путей.  

• Гнойно-воспалительные патологии часто связаны с вирусной агрессией.  

• Антигенная структура бактерий включает компоненты клеточной оболочки и экзотоксины.  

• Супер антигены, такие как золотистый стафилококк, оказывают системное воздействие.  

• Хроническое воспаление предрасполагает к развитию аллергии.  

• Микотические поражения респираторного тракта становятся серьезной проблемой.  

• Использование глюкокортикостероидов увеличивает риск дисбиоза ротоглотки.  

• Необходимы препараты с противовоспалительными свойствами и регуляцией микробного пейзажа.  

• Граммидин и диоксидин  

• Грамицидин регулирует микробное присутствие на слизистых оболочках.  

• Он подавляет жизнедеятельность чужеродных микроорганизмов.  

• Грамицидин вырабатывается почвенными бактериями и обладает высокой антагонистической активностью.  

• Грамицидин не вызывает резистентности у микроорганизмов.  

• Он активен против различных форм микроорганизмов и биопленок.  

• Обладает высокой стабильностью и устойчивостью к ферментам.  

• Грамицидин рассматривается как альтернатива системной антибактериальной терапии.  

• Он обладает быстрым бактерицидным эффектом и нарушает проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов.  

• Бактериоцины также являются антимикробными пептидами с высокой антагонистической активностью.  

• Исследование показало, что грамицидин эффективно регулирует микробный пейзаж и восстанавливает состояние слизистых оболочек.  

• В исследовании участвовали 120 детей, разделенных на три группы.  

• В группе с грамицидином были отмечены наилучшие результаты по уменьшению симптомов и подавлению вирусов.  

• Диоксидин разработан в 1972 году и широко используется в военной и хирургической практике.  

• Он обладает бактерицидным действием и подавляет синтез бактериальной ДНК.  

• Препарат эффективен против анаэробных инфекций и грибов рода кандида.  

• Вопрос о диагностике бронхиальной астмы: диагноз возможен при наличии типичной клинической картины и обратимости бронхиальной обструкции.  

• Вопрос о переводе пациента на сальбутамол вместо ингаляционных ГКС: это повышает риски обострений и прогрессирования заболевания.  

• Вопрос о проведении оси терапии: на момент передачи пациентки в центр ей уже не проводилась оси терапия, так как у нее была тяжелая форма бронхиальной астмы.  

• Генно-инженерная терапия имеет минимальные осложнения.  

• Осложнения включают гипермию, температуру, головную боль и слабость.  

• Препараты ревматологического профиля вызывают больше осложнений.  

• Препараты для лечения полипоза носа безопасны и не вызывают серьезных побочных эффектов.  

• Все побочные эффекты транзиторны и не требуют серьезного лечения.  

• Пациенты из Санкт-Петербурга и Ленинградской области могут быть приняты.  

• Отбор осуществляется участковым терапевтом или пульмонологом.  

• Пациенты включаются в реестр и наблюдаются в дальнейшем.  

• Опыт ведения пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой.  

• Препараты для астмы показали хорошие результаты, но для ХОБЛ результаты менее впечатляющие.  

• Препарат пилумаб снижает риск обострений при ХОБЛ.  

• Дети могут перерасти бронхиальную астму, особенно в период полового созревания.  

• Ремиссия может длиться всю жизнь, но риск возвращения астмы остается.  

• Рецидивирующий стоматит требует комплексного подхода, включая ЛОР-патологию.  

• Важно исключить хроническую тонзиллярную патологию и аденоидит.  

• Мирамистин может влиять на нормальную микробиоту, но эффект требует длительного применения.  

• Восстановление нормальной микробиоты происходит медленнее, чем при использовании молекулярных пептидов.  

• Ультразвуковые небулайзеры разрушают некоторые лекарства, поэтому лучше использовать компрессорные или меш-небулайзеры.  

• Исследования не показали эффективности сурфактанта при ХОБЛ.  

• Сурфактант имеет свою нишу и не подходит для длительной терапии ХОБЛ.  

• Ингаляционные стероиды должны назначаться по показаниям.  

• После вирусных инфекций может сохраняться гиперактивность дыхательных путей, что требует назначения стероидов.  

• Врачи первичного звена могут назначать препараты для купирования обострений, включая системные стероиды.  

• Препарат эсмиген рекомендуется для профилактики инфекций верхних дыхательных путей.  

• Бактериальные лизаты имеют доказательную базу и могут быть рекомендованы для лечения.  

• При коротких курсах лечения преднизолоном отмена проводится сразу.  

• Ингавирин можно назначать пациентам с рассеянным склерозом при наличии показаний.  

• Ингаляции физраствора у взрослых неэффективны, лучше использовать рекомендуемые схемы лечения.  

• Противокашлевые препараты противопоказаны беременным, противовирусные интерфероны можно использовать.  

• Ингаляционные стероиды и бронхолитики могут применяться при бронхиальной астме у беременных.  

• В тяжелых случаях может назначаться системная стероидная терапия.  

• Магнезия может использоваться в интенсивной терапии, но не является рутинным препаратом.  

• Беродуал и пульмикорт можно применять в одной ингаляции, но это увеличивает время процедуры.  

• Диоксидин не используется для внутривенного введения при пневмонии.  

• Азитромицин может быть полезен при ХОБЛ, но его применение ограничено и требует индивидуального подхода.  

• Схемы лечения ХОБЛ отражены в клинических рекомендациях и международных нормативных документах.  

• Пациенты с ХОБЛ имеют от трех до шести обострений в год, требующих назначения карбопинеов и тяжелых антибиотиков.  

• Назначение азитромицина на длительный период позволяет сберечь карбопинеов, что является темой отдельного разговора.  

• Встречаются пациенты с коморбидными состояниями, такими как эзофагит, экзема и аллергический ринит.  

• Существует понятие атопического марша, когда с раннего возраста прогрессируют Т2-воспаления и присоединяются атопические заболевания.  

• В Санкт-Петербурге пациенты с ХОБЛ имеют региональные льготы на лекарственные препараты.  

• В Ленинградской области пациенты с ХОБЛ не обеспечены льготами.  

• Для установления диагноза ХОБЛ необходимы функциональные критерии.  

• Симптомы, такие как кашель и продукция мокроты, могут указывать на хронический бронхит.  

• В условиях воспалительных изменений параназальных синусов применима молекула мометазона фурата.  

• В клинических рекомендациях по хроническому синуситу не упоминается будесонид.  

• Генная инженерная терапия возможна при аспириновой астме.  

• Показания включают позднюю не аллергическую астму.  

• Пациенты с ХОБЛ могут иметь вторичную гипертензию, требующую коррекции базисной терапии.  

• Пересадка легких рассматривается для молодых пациентов с интерциальной патологией легких.  

• Противогриппозные иммуноглобулины не имеют жестких противопоказаний для беременных.  

• Необходимо учитывать индивидуальный аллергический анамнез.  

• Возможно одновременное назначение беродуала ингаляционно и перорально амбробене детям при наличии показаний.