Кардиолог Федотов П.А.: Диуретики в лечении хронической сердечной недостаточности

• Обсуждение диуретической терапии в лечении сердечной недостаточности.  

• Пациенты с декомпенсацией сердечной недостаточности часто имеют застойные явления.  

• Контроль состояния пациентов важен как на стационарном, так и на амбулаторном уровне.  

• Оценка отечного синдрома и застойных изменений при выписке.  

• У 60% пациентов отечный синдром возвращается в течение двух месяцев.  

• Контроль состояния пациентов необходим для предотвращения декомпенсации.  

• Эуволемический статус: оптимальный объем жидкости для удовлетворения метаболических потребностей.  

• Гиперволемия: увеличение объема жидкости в организме.  

• Гиповолемия: уменьшение объема циркулирующей крови.  

• Нарушение проницаемости мембран, гипоальбуминемия, гипонатриемия.  

• Внутрисосудистая гиповолемия и интерстициальная гиперволемия.  

• Застойные изменения в большом и малом кругах кровообращения.  

• Натрийуретический пептид не всегда эффективен для контроля застойных изменений.  

• Важность комбинированного подхода к оценке состояния пациентов.  

• Клиническое мышление и оценка всех показателей для диагностики.  

• Диуретики являются классом один для лечения сердечной недостаточности.  

• Они обязательны при наличии застойных изменений, особенно при втором функциональном классе.  

• Дозировки и комбинации зависят от выраженности застойных изменений.  

• Петлевые диуретики, тиазиды, блокаторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики.  

• Антагонисты рецепторов альдостерона и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера II типа.  

• Акватетики, блокаторы антидиуретического гормона, используются за рубежом, но менее эффективны.  

• Пациенты с выраженным отечным синдромом лечатся внутривенными диуретиками.  

• Пероральные диуретики эффективны при начальных признаках застойных изменений.  

• Важно оценить причины декомпенсации, включая потребление жидкости и прием препаратов.  

• Начинаем с небольших доз внутривенного фуросемида 20-40 мг.  

• Если пациент ранее получал диуретики, используем те же дозы внутривенно.  

• Эквиваленты фуросемида и торасемида различаются в зависимости от литературных данных.  

• Оцениваем почасовой диурез через катетер или через 6 часов без катетера.  

• Если диурез превышает 150 мл в час, уменьшаем дозировку.  

• Избыточная инвазия катетером не всегда необходима, особенно у менее тяжелых пациентов.  

• Гипотензия требует коррекции артериального давления с помощью инотропных препаратов.  

• Уровень альбумина и натрия также требует контроля.  

• Наличие анемии требует коррекции уровня гемоглобина выше 100 г/л.  

• Состояние кислотно-щелочного равновесия и наличие асцита также требуют внимания.  

• При отсутствии ответа на терапию, увеличивают дозу петлевых диуретиков.  

• Если ответ есть, сохраняют дозу и выводят пациента из состояния асцита и гидроторакса.  

• Остаточный отечный синдром на нижних конечностях лечат пероральными диуретиками.  

• При необходимости больших доз диуретиков, используют комбинированную терапию.  

• Пример: 120 мг фуросемида заменяют на 30 мг торасемида.  

• Комбинируют с гидрохлортиазидом и ацетазоламидом для уменьшения общей дозы.  

• При избыточном диуретическом ответе уменьшают дозу внутривенных диуретиков.  

• При недостаточном ответе увеличивают дозу внутривенных диуретиков.  

• Цель – достичь баланса, когда внутривенные диуретики не нужны, но диурез сохраняется.  

• Цель – отрицательный баланс жидкости, где пациент выделяет больше, чем потребляет.  

• Комбинация диуретиков и теозидов в небольших дозах.  

• Базовая терапия, включая глифлозины, назначается в первые сутки лечения.  

• Ультрафильтрация и гемодиализ используются при неэффективности комбинированной терапии.  

• Эти методы эффективны, но увеличивают стоимость и длительность госпитализации.  

• Используются в случае резистентного отечного синдрома.  

• Спиронолактон блокирует рецепторы к альдостерону, предотвращая задержку жидкости.  

• Дозировка увеличивается при активной диуретической терапии.  

• При стабилизации состояния возвращаются к рекомендованной дозировке.  

• Используются фуросемид и торасемид.  

• Дозы и кратность введения зависят от тяжести состояния пациента.  

• Торасемид действует 12-16 часов, фуросемид – 2-3 раза в день.  

• Непрерывное введение фуросемида рекомендуется для достижения равновесной концентрации и постоянного диуреза.  

• Непрерывная инфузия предотвращает колебания диуреза и гиперактивацию системы ренин-ангиотензин-альдостерон.  

• Внутрисосудистая гиповолемия может привести к гиперактивации симпатоадреналовой системы и прогрессированию ХСН.  

• Непрерывная инфузия кристаллоидов помогает поддерживать нормальный внутрисосудистый объем жидкости.  

• В реанимационных условиях можно использовать форсированный диурез для преодоления резистентности.  

• Введение 250-500 мл кристаллоидов и электролитов помогает поддерживать диурез и корректировать электролитный баланс.  

• Диурез должен быть стабильным и не форсированным.  

• Контроль веса пациента важен для оценки эффективности терапии.  

• Цель терапии – снижение веса на 0.5-1 кг в сутки.  

• Повышенное центральное венозное давление блокирует почки, что требует снижения давления.  

• Использование нитратов помогает восстановить градиент давления в почках и диурез.  

• После перевода на пероральную терапию важно контролировать электролиты.  

• Торасемид менее вызывает гипокалиемию и гиперлидостеронизм по сравнению с фуросемидом.  

• Торасемид снижает частоту госпитализации и улучшает контроль пациентов.  

• Максимальная доза торасемида при ХСН составляет 200 мг в сутки.  

• Тиазидные диуретики, такие как гидрохлортиазид, усиливают диурез и улучшают контроль пациентов.  

• Гидрохлортиазид может вызвать гипонатриемию, поэтому важно контролировать электролиты.  

• Контроль электролитов необходим у тяжелых пациентов и при интенсивной терапии.  

• Ацетазоламид блокирует карбогидразу и вызывает натрийурез.  

• Карбогидраза участвует в реабсорбции натрия, что важно для поддержания кислотно-щелочного равновесия.  

• Ацетазоламид помогает преодолеть резистентность к диуретикам и улучшить контроль пациентов.  

• Натрий и водород влияют на защелачивание интерстиция почечного канальца.  

• Петлевые диуретики перестают работать в условиях алкалоза.  

• Заломит увеличивает активный диурез, но требует перерыва для восстановления кислотно-щелочного равновесия.  

• Пациенты с алкалозом и ожирением могут хуже реагировать на петлевые диуретики.  

• Рекомендуется одна таблетка 250 мг в день с перерывами от 4 до 10 дней.  

• Тяжелые пациенты могут нуждаться в более частых перерывах.  

• Заламид увеличивает диурез и ускоряет выписку пациентов.  

• Препарат безопасен и эффективен при любой фракции выброса.  

• Рекомендуется использовать заламид как первую линию терапии.  

• Дозировка альдактона может увеличиваться до 400 мг при задержке жидкости.  

• Эплеренон используется в дозе 50 мг в сутки, увеличение дозировки не рекомендуется.  

• Эплеренон может быть использован у пациентов с почечной дисфункцией.  

• Антикоагулянты должны назначаться в период активной диуретической терапии.  

• Пациенты должны быть выписаны после достижения эуволемического статуса.  

• Амбулаторные врачи должны продолжать активную терапию для контроля состояния пациента.  

• Асцит может быть вызван не только сердечной недостаточностью, но и другими заболеваниями.  

• Важно учитывать первичную патологию печени, особенно алкогольную болезнь.  

• Терапия должна быть направлена на лечение основной причины асцита.  

• При сердечной недостаточности возникают застойные изменения и снижение сократительной работы сердца.  

• Гипоперфузия печени нарушает её функцию, что приводит к белковой синтетической дисфункции и инактивации гормонов.  

• Поражение печени и почек активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что вызывает задержку жидкости и асцит.  

• Асцит приводит к гиповолемии и ухудшению функции почек.  

• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы усиливает задержку жидкости.  

• Лечение диуретиками не всегда эффективно из-за гиперледостеронизма и гипонатриемии.  

• Диуретики не могут эффективно выводить жидкость из асцита.  

• Гипонатриемия и гиповолемия ухудшают состояние пациента.  

• Инотропные препараты могут вызвать вазоспазм и ухудшить работу почек.  

• Гиперледостеронизм является основным патогенетическим фактором асцита.  

• Лечение включает спиронолактон и внутривенное введение диуретиков.  

• Важно контролировать уровень электролитов и белка в крови.  

• При напряженном асците показана эвакуация жидкости.  

• Перед лапароцентезом необходимо подготовить пациента, включая эвакуацию мочи и инфузионную нагрузку.  

• Эвакуация асцита должна быть постепенной и контролируемой.  

• Важно оценить причины декомпенсации и наличие внутрисосудистой гиповолемии.  

• Исключить нефротоксичные препараты и оценить адекватность доз диуретиков.  

• При необходимости госпитализировать пациента для внутривенной терапии.  

• В поддерживающей фазе пациент должен достичь эуволемического состояния.  

• После достижения эуволемии возможно снижение доз диуретиков.  

• Пациенты должны регулярно посещать врача для пересмотра терапии.  

• Ортостатическая гипотензия определяется как потеря артериального давления более 20 мм рт. ст.  

• У пациентов с сердечной недостаточностью реакция начинается при потере давления более 10 мм рт. ст.  

• При эуволемическом статусе и потере давления уменьшают дозу диуретиков.  

• При отечности и эуволемии уменьшают темп диуреза или увеличивают потребление жидкости.  

• Пациентам с гиповолемией вводят 250 мл эутонического раствора с электролитами.  

• Вводят капельно, не спеша, за час времени, можно два раза в день.  

• При необходимости увеличивают потребление жидкости до 1.8 л в день.  

• Цель – достичь эуволемического статуса и стабилизировать пациента.  

• Баланс жидкости и объемов циркулирующей крови колеблется.  

• Гиперактивация симпато-адреналовой системы требует контроля.  

• Базовая терапия включает бета-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и глифлозин.  

• Эти препараты помогают скомпенсировать и контролировать состояние пациента.  

• Стабильная фаза ХСН характеризуется постоянным уровнем толерантности к физической нагрузке и одышки.  

• Пациенты должны чувствовать одышку при подъеме на третий этаж, но не выше.  

• Важно контролировать отеки и немотивированную прибавку веса.  

• Набор веса может быть связан с восстановлением энергозатрат или набором жидкости.  

• Пациенты могут набирать вес за счет восстановления энергозатрат или набора жидкости.  

• Важно оценить, стал ли пациент лучше усваивать пищу и контролировать отечный синдром.  

• Стабильная доза диуретика и контроль водно-электролитного режима важны для контроля состояния.  

• Оценка желудочно-кишечного тракта и питания пациента важна.  

• Гипокалиемия и гипокальциемия могут вызвать серьезные осложнения.  

• Гипокальциемия может привести к остеопорозу и переломам костей.  

• Важно контролировать уровень кальция и корректировать его при необходимости.  

• Диуретики вызывают потерю кальция, калия, натрия и магния.  

• Компенсация возможна за счет активации всасывания кальция через ЖКТ и увеличения реабсорбции натрия в почках.  

• Тиазидные диуретики увеличивают натриурез и поддерживают активное мочеотделение.  

• Они задерживают кальций, что снижает риск разрушения костей.  

• Тиазиды могут нормализовать уровень кальция, но не снижают риск переломов шейки бедра.  

• Пример молодой женщины с миокардитом и стероидной терапией, у которой произошел компрессионный перелом позвоночника.  

• Большие дозы диуретиков и антикоагулянтов также способствуют остеопорозу и переломам.  

• Остеопороз может привести к серьезным осложнениям, ухудшающим качество жизни пациентов.  

• Гипонатриемия часто встречается у пациентов с асцитом и является важным фактором прогноза выживаемости.  

• Уровень натрия в крови отражает состояние сердечной недостаточности и почек.  

• Важно корректировать уровень натрия, компенсируя сердечную недостаточность и отечный синдром.  

• Пациентам с нормальным уровнем натрия рекомендуется низкосолевая диета.  

• При низком уровне натрия нужно скорректировать дозы диуретиков и разрешить досаливать пищу.  

• Пациентам с декомпенсацией сердечной недостаточности можно досаливать пищу по вкусу.  

• При выраженном асците необходимо внутривенное введение солевых растворов.  

• Досаливание должно быть умеренным, чтобы не превысить норму натрия в крови.  

• Если уровень натрия нормализуется, можно постепенно ограничивать потребление соли.  

• При низком уровне натрия менее 130 ммоль/л, пероральное восполнение может быть неэффективным.  

• Если пероральное восполнение не помогает, нужно переходить на внутривенное.  

• Нормализация уровня натрия важна для работы мочегонных препаратов.  

• Натрий поддерживает нормальную осмолярность крови и удерживает воду в сосудистом русле.  

• Гипертонический раствор можно вводить медленно в течение 12-24 часов.  

• Медленное введение поддерживает постоянный уровень натрия в крови.  

• Важно не переусердствовать, чтобы избежать осложнений, таких как демилинизирующий процесс.  

• Повышение уровня натрия выше 6-8 ммоль в сутки может вызвать осложнения.  

• Демиелинизирующий процесс может привести к необратимым неврологическим последствиям.  

• При появлении неврологической симптоматики, введение гипертонического раствора нужно прекратить.  

• При гипонатриемии можно использовать гипотиазид или циклометиазид.  

• Циклометиазид уменьшает натрийурез, сохраняя диуретический эффект.  

• Базовая терапия будет обсуждаться в следующей лекции.