Антипсихотические средства лек. проф. Ахакин Р.В.

• Лекция посвящена антипсихотикам и антидепрессантам.  

• Проверка связи и звука с аудиторией.  

• Антипсихотики были первыми психофармакологическими препаратами.  

• Литий и хлорпромазин были первыми препаратами с антипсихотическими свойствами.  

• В 1950-х годах не было известно о механизмах действия препаратов.  

• Янсен предложил модель для изучения антипсихотических свойств.  

• Галоперидол был открыт в 1960-х годах.  

• Галоперидол оказался самым высокопотентным антипсихотиком.  

• Антипсихотическая терапия изменила лечение психических болезней.  

• В 1970-х годах начали обсуждать побочные эффекты антипсихотиков.  

• Появились публикации о необходимости улучшения переносимости препаратов.  

• В 1970-80-х годах приоритет сместился с эффективности на безопасность.  

• Попытки сделать антипсихотики более безопасными и селективными.  

• Параллельные истории для антидепрессантов и антипсихотиков.  

• Экстрапирамидные расстройства связаны с блокадой дофаминовых рецепторов.  

• Высокоэффективные антипсихотики могут вызывать больше побочных эффектов.  

• Атипичные антипсихотики второго поколения компенсируют это негативное действие.  

• Антипсихотики направлены на купирование психозов.  

• Нейролептики — устаревшее название, отражающее деление на психолептики, психоаналептики и психодислептики.  

• Современные антипсихотики имеют разные механизмы действия, включая седативный и активирующий эффекты.  

• Антипсихотики эффективны при различных типах психозов.  

• При алкогольных делириях могут быть более эффективны транквилизаторы.  

• Антипсихотический эффект не зависит от этиологии психоза.  

• Антипсихотики могут вызывать седативный и транквилизирующий эффекты.  

• Противотревожное действие связано с модуляцией дофаминовых рецепторов в лимбической системе.  

• Антидепрессивный эффект обусловлен модуляцией серотонина.  

• Антипсихотики не являются классическими психостимуляторами.  

• Некоторые препараты могут иметь активирующий эффект при негативных расстройствах.  

• Снотворный эффект может сочетаться с седативным.  

• Основной антипсихотический эффект связан с блокадой дофаминовых рецепторов.  

• При шизофрении происходит дисбаланс дофаминовой активности.  

• Дофаминовые нейроны модулируют активность глутаматных корковых нейронов и лимбической системы.  

• Дофамин модулирует активность в мезокортикальном и мезолимбическом путях.  

• Лимбическая система связана с эмоциональной регуляцией, а корковые процессы — с когнитивными функциями.  

• Дофамин также регулирует координацию движений и подавляет высвобождение пролактина.  

• При психозе антипсихотики снижают повышенный дофамин.  

• В межприступный период дефицит дофамина вызывает негативные симптомы шизофрении.  

• Антипсихотики должны балансировать между снижением дофамина и подавлением когнитивных процессов.  

• Антипсихотики первого поколения снижают дофамин, что хорошо для купирования психоза, но плохо для негативных симптомов.  

• Длительное применение антипсихотиков может привести к когнитивному снижению, заторможенности и эмоциональной притупленности.  

• Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме может вызвать нарушения координации движения и тремор.  

• Блокада дофамина в тубер-инфундибулярном пути увеличивает синтез пролактина, что может вызвать нежелательные явления.  

• Механизм, лежащий в основе антипсихотического эффекта, также является причиной побочных действий.  

• Руководство по психофармакологии иллюстрирует эти механизмы.  

• Избыток дофамина при психозах и его недостаток в непсихотическом состоянии являются следствием, а не основной причиной заболевания.  

• Психоз связан с метаболической проблемой, связанной с дофамином.  

• Глутаматная концепция шизофрении предполагает, что нарушение регуляции глутамата приводит к избыточному высвобождению дофамина.  

• Антагонисты глутаматных рецепторов, такие как кетамин и финцикледин, могут вызывать психотические симптомы.  

• Снижение тормозных влияний приводит к гиперактивности глутамата, что активирует дофамин и другие нейромедиаторы.  

• Глутаматная теория шизофрении более актуальна, чем дофаминовая.  

• Антипсихотики второго поколения блокируют дофаминовые рецепторы и имеют двунаправленное действие.  

• Попытки создать антипсихотики с глутаматным действием не увенчались успехом.  

• Влияние на дофаминергическую систему более эффективно и селективно, чем на глутаматергическую.  

• Серотонин и дофамин находятся в реципрокных отношениях.  

• Серотонин блокирует высвобождение дофамина через рецепторы 5-HT2A.  

• Блокировка 5-HT2A рецепторов усиливает высвобождение дофамина.  

• Блокировка дофаминовых рецепторов и серотониновых рецепторов имеет противоположные эффекты.  

• В условиях избыточной дофаминергической стимуляции блокада дофаминовых рецепторов уменьшает её.  

• В условиях недостатка дофамина повышение его высвобождения компенсирует дефицит.  

• Меньший риск развития экстрапирамидных симптомов и повышения пролактина.  

• Другие механизмы, такие как блокада дофаминовых рецепторов, также играют роль.  

• Клозапин и другие атипичные антипсихотики имеют специфическое действие на дофаминовые и серотониновые рецепторы.  

• Для антипсихотического эффекта достаточно заблокировать 40-60% дофаминовых рецепторов.  

• Высокопотентные антипсихотики блокируют 80% рецепторов, низкопотентные — меньше.  

• Важно соблюдать баланс между блокадой дофаминовых рецепторов для достижения антипсихотического эффекта.  

• Высокопотентные препараты не стоит комбинировать с другими высокопотентными.  

• Низкопотентные препараты можно усиливать высокопотентными для лучшего эффекта.  

• Низкопотентные препараты имеют широкий спектр действия и вызывают разные побочные эффекты.  

• Дофаминовые рецепторы связаны с психозом и побочными эффектами.  

• Экстрапирамидная симптоматика и повышение пролактина — основные побочные эффекты.  

• Высокопотентные антипсихотики требуют малых доз для взаимодействия с рецепторами.  

• Низкопотентные антипсихотики требуют больших доз для достижения эффекта.  

• Эта классификация применима не только к антипсихотикам, но и к любым лекарственным средствам.  

• Существует сложная химическая классификация антипсихотиков.  

• Эта классификация полезна для фармакологов и разработчиков, но не для клиницистов.  

• Химическое сходство препаратов указывает на сходство их свойств.  

• Препараты с трициклической структурой, такие как клозапин и кветиапин, имеют сходное действие.  

• Препараты с линейной структурой, как галоперидол и рисперидон, имеют разные фармакологические свойства.  

• Химическая структура определяет фармакологические свойства и рецепторы, с которыми связываются препараты.  

• Антипсихотики влияют на дофаминовые и серотониновые рецепторы.  

• Препараты, влияющие на оба типа рецепторов в терапевтических дозах, считаются атипичными.  

• Препараты, влияющие на серотониновые рецепторы только в высоких дозах, не относятся к атипичным.  

• Препараты могут влиять на различные нейромедиаторные системы, что определяет их побочные действия.  

• Широкий спектр фармакологической активности включает влияние на гистаминовые, адренергические и мускариновые рецепторы.  

• Узкий спектр активности включает влияние на дофаминовые и серотониновые рецепторы, как у рисперидона и зипразидона.  

• Сертиндол разрабатывался одновременно с атипичными антипсихотиками второго поколения.  

• Он имеет сходный спектр фармакологической активности с рисперидоном и зипразидоном.  

• Сертиндол отличается от других препаратов способностью удлинять интервал QT, что требует осторожности при его применении.  

• Сертиндол вызвал нарушения сердечной проводимости и несколько смертей во время клинических исследований.  

• Компания не вывела препарат на рынок сразу, проведя дополнительные исследования.  

• В итоге сертиндол был амнистирован и выпущен на рынок спустя несколько лет.  

• Сертиндол позиционируется как препарат второй линии, если основные антипсихотики неэффективны.  

• Он не обладает значительными преимуществами или недостатками по сравнению с другими антипсихотиками.  

• Важно учитывать его влияние на сердечный ритм.  

• Амисульприд отличается от сульпирида механизмом действия.  

• Он блокирует дофаминовые рецепторы D2 и D3, но в малых дозах преимущественно блокирует D3.  

• В малых дозах амисульприд усиливает высвобождение дофамина, что полезно при негативной шизофрении.  

• Арипипразол является частичным агонистом дофаминовых рецепторов.  

• Он работает как в условиях избытка, так и недостатка дофамина.  

• Арипипразол обладает выраженным антипсихотическим и антинегативным действием, а также психоактивирующим эффектом.  

• Антипсихотики используются для купирования психозов и антиманиакального действия при биполярном расстройстве.  

• Они также применяются для купирования возбуждения и избыточной мозговой продукции.  

• Антипсихотики могут быть эффективны при обсессивно-компульсивных расстройствах и тяжелых навязчивостях.  

• Малые антипсихотики, такие как тиоридазин и палиперидон, имеют низкий аффинитет к дофаминовым рецепторам.  

• Они подходят для пожилых людей, детей и людей с повышенной чувствительностью к фармакотерапии.  

• Малые антипсихотики могут быть полезны при тревожных состояниях и семейных психозах.  

• Антипсихотики применяются не только при шизофрении, но и при других расстройствах.  

• Вопросы выбора препарата, определения дозы и лечения негативной симптоматики остаются актуальными.  

• Важно предотвращать рецидивы и использовать клинические рекомендации для лечения шизофрении.  

• Шизофрения имеет хроническое и рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии.  

• Первый эпизод шизофрении имеет большое значение для дальнейшего течения заболевания.  

• Антипсихотики не обладают профилактическим действием, поэтому их назначение до дебюта заболевания может быть рискованным.  

• Важно не напугать пациента и не отпугнуть его от лечения.  

• Необходимо показать возможности фармакотерапии и перспективы облегчения состояния.  

• Подход должен быть таким, чтобы не настроить пациента против терапии и показать перспективы улучшения состояния.  

• Обращение к психиатрам на манифестном этапе сокращает продолжительность психоза до 10 дней.  

• Без предварительного опыта лечения психоз длится в среднем 12 месяцев.  

• Положительный предшествующий опыт лечения до психотических симптомов ускоряет обращение к врачу.  

• Назначение антипсихотиков на манифестном этапе обосновано для облегчения подпоровых симптомов.  

• Важно избегать мощных антипсихотиков с высоким риском побочных эффектов.  

• Начинать с малых доз и безопасных препаратов для минимизации побочных эффектов.  

• Диагностика первого эпизода психоза часто ошибочна, особенно при шизофрении.  

• Неадекватная терапия может отпугнуть пациента и повлиять на комплаентность.  

• Важно не стигматизировать пациентов, особенно в молодом возрасте.  

• Психообразовательная и психосоциальная работа важна для повышения комплаентности.  

• Основная задача – удержать пациента на терапии и привлечь его на сторону лечения.  

• В условиях стационара психоз купируется рано или поздно.  

• Можно назначать антипсихотики первого и второго поколения, но предпочтительны вторые из-за лучшей безопасности.  

• Индивидуальный подход и титрация до оптимальных доз.  

• Важно удержать пациента на оптимальной дозе в течение 4-6 недель.  

• Клинические рекомендации должны регулярно пересматриваться.  

• Препараты с высоким уровнем доказательности: арипипразол, витиин, респиридон, клозапин, галоперидол.  

• Клозапин имеет высокий уровень доказательности, но не рекомендуется для начала терапии из-за риска агранулоцитоза и резистентности.  

• Клозапин часто назначают в комбинации с высокопотентными препаратами для седации.  

• Это не рекомендуется, так как можно найти другие седативные препараты.  

• Клозапин эффективен, но имеет высокий риск побочных эффектов, поэтому его назначают как препарат второго выбора.  

• Галоперидол часто используется как препарат сравнения в исследованиях антипсихотиков.  

• Он высокопотентный, но имеет риски экстрапирамидных симптомов и относится к препаратам первого поколения.  

• Оценка рекомендаций для галоперидола - два, что ниже рекомендуемого уровня.  

• Новые препараты, такие как амисульприд и арипипразол, имеют меньше исследований при первом психотическом эпизоде.  

• Исследования показывают, что амисульприд может быть эффективным, но с меньшим процентом ремиссии по сравнению с галоперидолом.  

• Рекомендации для новых препаратов будут обновляться по мере накопления данных.  

• Выбор препарата должен основываться на его фармакологическом профиле и переносимости пациентом.  

• Важно учитывать побочные эффекты, такие как экстрапирамидные и пролактиновые эффекты, а также метаболические нарушения.  

• Теоридазин, несмотря на свою эффективность, имеет высокий риск сердечных осложнений и не рекомендуется для пожилых пациентов.  

• Необходимо оценить метаболизм пациента, состояние сердечно-сосудистой системы и уровень глюкозы.  

• Важно знать уровень пролактина и наличие двигательных нарушений.  

• Мониторинг состояния пациента должен включать электрокардиограмму и другие показатели.  

• При первом эпизоде предпочтительны антипсихотики второго поколения.  

• При повторных эпизодах учитывается предшествующая терапия и предпочтения пациента.  

• Важно учитывать соматическое состояние пациента и избегать препаратов, увеличивающих риск метаболических и сердечно-сосудистых нарушений.  

• Цель при повторных эпизодах - быстрее оккупировать психоз и удержать пациента на адекватной терапии.  

• Учитывается предшествующий опыт и предпочтения пациента.  

• Не стоит бояться назначать тот же препарат, который был эффективен в прошлом, если он подходит пациенту.  

• Быстрая рептилизация не рекомендуется, так как может привести к нелептизации.  

• Корректоры назначаются только при появлении экстрапирамидных симптомов.  

• Автоматическое назначение галоперидола и циклодола неэффективно.  

• Важно проверять правильность диагноза и адекватность дозы.  

• Комплаентность пациентов в амбулаторных условиях низкая.  

• Исследования показывают, что пациенты часто пропускают дозы.  

• Мониторинг уровня концентрации препаратов в крови становится рутинной процедурой.  

• Генетические исследования помогают корректировать дозы и предотвращать псевдорезистентность.  

• Стратегии лечения: увеличение дозы или смена препарата.  

• Непрерывное лечение рекомендуется для пациентов с первым эпизодом и несколькими эпизодами.  

• Прерывистая терапия возможна только при противопоказаниях или отказе пациента.  

• Пролонгированные препараты предпочтительны для пациентов с низкой комплаентностью.  

• Высокопотентные препараты можно наращивать быстро, низкопотентные – постепенно.  

• Примерные дозы представлены в справочной литературе.  

• Распределение дозы в течение суток зависит от препарата и его дозы.  

• Резистентность к терапии при шизофрении – это устойчивость к купированию продуктивной симптоматики.  

• Негативная симптоматика часто резистентна к лечению.  

• Псевдорезистентность связана с неправильной диагностикой или терапией.  

• Более молодой возраст, проживание в урбанизированных районах, высокий уровень образования и другие факторы могут усугублять резистентность.  

• При недостаточной эффективности терапии можно повысить дозу или заменить антипсихотик.  

• Увеличение дозы антипсихотика редко приводит к нужному эффекту.  

• Смена терапии необходима при отсутствии эффекта от двух курсов в адекватных дозах.  

• Резистентность диагностируется только после двух курсов в адекватных дозах.  

• Комбинация препаратов должна быть обоснованной и дополнять друг друга.  

• Необоснованные комбинации, такие как реперидон с галоперидолом, не рекомендуются.  

• Важно учитывать фармакокинетические взаимодействия и корректировать дозы.  

• Пролонгированные антипсихотики удобны для пациентов с низкой комплаентностью.  

• Они позволяют контролировать прием лекарств и предотвращать частые госпитализации.  

• Назначение пролонгов в стационаре может быть необоснованным и неэффективным.  

• Антипсихотики используются не только в психиатрии, но и в хирургии, анестезиологии и дерматологии.  

• Они могут применяться для коррекции психосоматических расстройств и подавления тошноты и рвоты.  

• Основное показание антидепрессантов — лечение депрессии, особенно униполярной.  

• Они эффективны при различных типах депрессий, но не рекомендуются при биполярных расстройствах из-за риска инверсии аффекта.  

• Антидепрессанты эффективны при хронических и рекуррентных депрессиях.  

• Эффективность зависит от признаков эндогенности депрессии.  

• Тревожный компонент требует отдельного рассмотрения.  

• Купирование обострения, стабилизация состояния, поддерживающая терапия.  

• Терапевтический ответ и ремиссия оцениваются по редукции баллов оценочных шкал.  

• Симптоматическая ремиссия подразумевает снижение уровня симптомов ниже порогового уровня.  

• Недостаточность моноаминов серотонина, норадреналина и дофамина приводит к депрессии.  

• Первые антидепрессанты повышали уровень всех моноаминов.  

• Депрессия включает негативный аффект и ангедонию.  

• Снижение моноаминов приводит к дезрегуляции рецепторов.  

• Антидепрессанты действуют не сразу, а через две недели.  

• Длительное напряжение и стресс также влияют на депрессию.  

• Первые антидепрессанты были неселективными и необратимыми.  

• Эволюция привела к селективным и обратимым препаратам.  

• Трициклические антидепрессанты имели широкий спектр побочных эффектов.  

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.  

• Они сочетают свойства трициклических антидепрессантов с улучшенной переносимостью.  

• Трициклики блокируют обратный захват серотонина и норадреналина, но имеют узкий фармакологический спектр.  

• Попытки создать селективные ингибиторы захвата норадреналина и дофамина оказались менее эффективными.  

• Серотонин имеет большее значение для антидепрессивного эффекта, и его можно повысить через рецепторы.  

• Блокировка норадренергических рецепторов увеличивает освобождение серотонина.  

• Антидепрессанты с мелатонинергическим действием и влиянием на серотониновые рецепторы также существуют.  

• Моноаминоксидаза А предпочтительнее для антидепрессивного эффекта, так как блокирует низкие уровни медиаторов.  

• Мощные ингибиторы моноаминоксидазы ушли, остались слабые обратимые селективные препараты.  

• Эти препараты уступают по эффективности и мощности первым ингибиторам моноаминоксидазы.  

• Современные ингибиторы моноаминоксидазы могут конкурировать с современными СИОЗС.  

• СИОЗС блокируют обратный захват серотонина, увеличивая его количество в синапсе.  

• Эффект не локальный, а распространяется на всю синаптическую мембрану.  

• Увеличение серотонина приводит к снижению плотности рецепторов и увеличению его синтеза.  

• СИОЗС имеют разные фармакологические профили и особенности.  

• Некоторые СИОЗС, такие как пароксетин и флуоксетин, оказывают влияние на обратный захват норадреналина.  

• Сертралин имеет дофамин-энергический эффект, что полезно для противотревожного действия.  

• Новые препараты, такие как велозон и вортиоксетин, имеют мультимодальное действие.  

• Велозон является ингибитором обратного захвата серотонина и частичным агонистом серотониновых рецепторов.  

• Вортиоксетин оказывает влияние на различные рецепторы, включая ГАМК и глутаматные рецепторы.  

• Серотонин модулирует активность ГАМК и глутаматных рецепторов.  

• Блокада определенных рецепторов может активировать или уменьшать их влияние.  

• Вортиоксетин обладает про-когнитивным эффектом, что делает  

• Антагонисты альфа-адренорецепторов, блокирующие норадреналин.  

• Миансерин и его последователь мертозапи имеют узкий профиль действия.  

• Препараты эффективны как антидепрессанты и обладают седативным эффектом.  

• Препараты терзон и нефазон ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина.  

• Тразодон широко применяется как гипнотик и седативное средство.  

• Агомелатин нормализует циркадные ритмы и повышает уровень норадреналина и дофамина.  

• Классификация депрессии по нозологическим и синдромальным признакам.  

• Психогенные, эндогенные и соматогенные депрессии требуют разных подходов к лечению.  

• Антидепрессанты классифицируются по действию: активирующие, седативные и сбалансированные.  

• Трициклики амитриптилин и нофранил эффективны при тяжелых депрессиях.  

• Аз-фен и гептрал имеют антидепрессивный эффект и гепатопротекторное действие.  

• Новые СИОЗС и СИОЗСН препараты двойного действия, такие как циталопрам и венлафаксин.  

• Антидепрессанты эффективны при курсовом применении, а не для быстрого улучшения настроения.  

• Препараты с дофамин-энергическим компонентом, такие как пропион, не получили широкого распространения.  

• Для купирующей терапии важен быстрый эффект, для стабилизирующей – безопасность и меньшая выраженность побочных эффектов.  

• Быстрота наступления эффекта является ключевым требованием для антидепрессантов.  

• Современные антидепрессанты сопоставимы по эффективности и имеют меньше побочных эффектов по сравнению с трицикликами.  

• Вторая революция в психиатрии произошла с появлением хорошо переносимых препаратов, что позволило лечить психические расстройства амбулаторно.  

• Хорошо переносимые препараты позволяют пациентам принимать их амбулаторно без значительных побочных эффектов.  

• Быстрота наступления эффекта важна для врачей и пациентов, так как задержка в проявлении эффекта может быть критичной.  

• Активирующие антидепрессанты имеют более выраженный эффект, но не сопоставимы с психостимуляторами.  

• Выбор антидепрессанта основывается на профиле безопасности и переносимости.  

• Важно, чтобы препарат хорошо переносился, так как лечение депрессивного эпизода требует минимум четырех месяцев.  

• Начинать следует с относительно безопасных препаратов, таких как УЗС и метозапин.  

• Исследования показывают, что адекватность терапии антидепрессантами остается низкой.  

• Низкие дозы антидепрессантов часто назначаются врачами общей практики, что снижает эффективность лечения.  

• Плацебо эффект при депрессии достаточно выражен, но значимая разница наблюдается только при оптимальных дозах антидепрессантов.  

• Разница между низкой и недостаточной дозой плацебо становится значимой на третьей-четвертой неделе.  

• Разница между низкой и высокой дозой становится значимой только на шестой неделе.  

• Оптимальные дозы приводят к лучшему результату, чем низкие дозы, которые дают худший эффект, но это становится очевидным позже.  

• Оптимальные дозы дают лучший результат на первой неделе.  

• Исследования показывают, что эффект антидепрессантов может наблюдаться до тринадцатой недели.  

• Важно оценивать эффект на первых двух неделях, так как отсутствие положительной динамики на этих неделях указывает на отсутствие эффекта в будущем.  

• Если на первой неделе нет улучшения, то на второй неделе его также не будет.  

• Если на третьей неделе нет ответа, то ждать терапевтического ответа не имеет смысла.  

• Первые две недели важны для прогнозирования эффективности терапии.  

• Трициклики считаются эффективными, но менее переносимыми.  

• Препараты группы СИОЗС считаются лучшими по соотношению эффективности и переносимости.  

• Последние исследования показывают, что СИОЗС и другие препараты показывают хорошие результаты по соотношению эффективности и переносимости.  

• СИОЗС и другие препараты рекомендуются чаще всего при назначении.  

• Лекции по фармакотерапии и диагностике психических расстройств запланированы на будущее.  

• Вопросы и обсуждения будут рассмотрены в следующих лекциях.