XLIX Онлайн-Школа ФАР

• В видео обсуждается проблема нормативной базы в медицине, в частности, изменения в законодательстве, внесенные 489-ФЗ от 25.12.2018.  

• Изменения касаются использования клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи.  

• В России существуют проблемы с применением клинических рекомендаций, связанные с отсутствием регистрации некоторых препаратов и градацией уровней оказания помощи.  

• Важно учитывать эти особенности при составлении рекомендаций и стандартов.  

• На съезде национальной медицинской палаты было предложено предусмотреть в клинических рекомендациях уровни оказания помощи, чтобы избежать проблем с несоответствием оказания помощи установленным стандартам.  

• В России клинические рекомендации разрабатываются профессиональными некоммерческими организациями, проходят анализ и рассмотрение в научно-практическом совете Минздрава.  

• Проблемы внедрения клинических рекомендаций связаны с недофинансированием здравоохранения и недостаточным влиянием профессионального сообщества на формирование ситуации в медицине.  

• В России уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств кодируются в таблицах, что может приводить к противоречиям с другими нормативными документами.  

• Клинические рекомендации не являются нормативными документами, так как в современном законодательстве отсутствуют нормы, придающие им такой статус.  

• В некоторых случаях клинические рекомендации могут противоречить стандартам оказания медицинской помощи, что вызывает вопросы о приоритете следования тем или иным документам.  

• Министерство здравоохранения ответило, что стандарты оказания медицинской помощи не являются нормативными документами и клинические рекомендации никогда не были таковыми.  

• Клинические рекомендации могут быть обязательными или необязательными в зависимости от их статуса и содержания.  

• Верховный суд РФ признал клинические рекомендации обязательными документами, основываясь на статье 64 Федерального закона об основах охраны здоровья.  

• Врач может опираться на другие нормативные документы, такие как инструкции по применению препаратов, если его решение основано на реальных основаниях.  

• Важно обосновывать любое решение в истории болезни, чтобы обеспечить свободу действий и осознанность действий.  

• Уровни доказательности и убедительности рекомендаций могут быть использованы для определения их обязательности.  

• Если рекомендации записаны в критериях контроля качества медицинской помощи, то они становятся обязательными для исполнения.  

• Обсуждение вопросов, связанных с сердечно-легочной реанимацией, включая отсутствие клинических рекомендаций в России и использование европейских рекомендаций.  

• Обсуждение причинно-следственной связи и определения врачебной ошибки.  

• Обсуждение инструкций к препаратам, включая фентанил и лидокаин, и их влияние на практику врачей.  

• Обсуждение использования оригинальных инструкций и инструкций, зарегистрированных в России.  

• Обсуждение критериев качества и их использования для оценки правильности тактики врача.  

• Обсуждение важности клинических рекомендаций и их использования для определения дефектов оказания медицинской помощи.  

• В 2014 году группа авторов предложила следующее определение послеоперационной боли: хронический послеоперационный болевой синдром должен развиться после операции или усилиться после операции, длиться не менее трех месяцев, быть ассоциирован с операцией и локализоваться в области послеоперационного рубца.  

• Эпидемиология послеоперационной боли: около 30% населения имеют хронический болевой синдром, 20% пациентов испытывают продленный болевой синдром после операции, распространенность послеоперационной боли зависит от вида хирургического вмешательства.  

• Травма нервов, центральная синтетизация и периферические механизмы играют важную роль в развитии хронического послеоперационного болевого синдрома.  

• Инфильтрация местного анестетика в области раны и рефлексогенные зоны в операционном периоде может быть эффективным методом лечения послеоперационной боли.  

• В видео обсуждается проблема послеоперационной боли и ее связь с нейропластическими процессами.  

• Упоминается, что после травмы нерва происходит выброс нейроплазмы в окружающую среду, содержащей вещества, вызывающие воспаления.  

• В нейроплазме также содержатся факторы роста нервов, которые могут вызвать образование не в реномы или справутинг (рост нервных волокон в неправильном направлении).  

• В видео говорится о том, что если боль не удается купировать в ранний период, то она может перейти в хроническую форму.  

• Упоминаются предрасполагающие факторы, такие как молодой возраст, женский пол, продолжительность операции и наличие боли до операции.  

• Также упоминается, что прием опиоидов без показаний может привести к проблемам в послеоперационном периоде, включая потерю удовольствия от жизни и тревожность.  

• Курение может быть предрасполагающим фактором для развития хронической послеоперационной боли.  

• Никотин влияет на холинергическую медиаторную систему, что может объяснить его действие.  

• Це-реактивный белок, нарушение сна, интенсивность боли в движении, продолжительность боли и зуд в области болезненности могут быть предрасполагающими факторами.  

• Ранняя интенсивная послеоперационная боль является предрасполагающим фактором для развития хронической боли.  

• Нарушение сна также может быть предрасполагающим фактором.  

• Витамины и магний могут иметь положительный эффект на частоту развития хронического болевого синдрома.  

• Периферические блоки, выполненные в режиме, не оказывают особого влияния на частоту развития хронического болевого синдрома.  

• Нет разницы в методах общей анестезии, но некоторые тенденции существуют.  

• Продлененные регионарные методы обезболивания предпочтительнее для групп риска.  

• Снижение суммарной дозы опиоидов может снизить гиперрагезию и толерантность.  

• Замещение опиоидов региональными методами обезболивания.  

• Психообразование и когнитивная поведенческая терапия могут снизить стресс потребления опиоидов.  

• Создание заблуждения для пациента для облегчения послеоперационного периода.  

• Лечение хронической послеоперационной боли начинается с нехирургических методов, включая медикаментозное лечение, физиотерапию и традиционную обезболивающую терапию.  

• Инъекции, блокады и физиотерапия могут помочь миллионам пациентов с хронической болью.  

• Генетика занимает не очень высокое место в понимании риска развития хронической боли у детей и взрослых.  

• Внутривенная инфузия лидокаина может быть эффективной при некоторых видах боли.  

• Витамины и тиоктовая кислота могут быть полезными в послеоперационном периоде.  

• Вопрос о целесообразности использования дексаметазона при регионарных методах анестезии и его оптимальной дозе остается открытым.  

• Дексаметазон может быть использован в смеси с местным анестетиком для уменьшения послеоперационного болевого синдрома.  

• В предоперационном периоде рекомендуется вводить 4 мг дексаметазона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.  

• Спинальная анестезия обеспечивает абсолютное обезболивание, но для послеоперационного периода предпочтительнее использовать эпидуральную анестезию.  

• Важно учитывать особенности введения катетера и системное обезболивание.  

• Выбор антиагрегантных средств зависит от типа тромбоза и его локализации.  

• Для профилактики венозного тромбоза и венозного тромбоэмболизма используются антикоагулянты, для профилактики артериального тромбоза - антиагреганты.  

• Важно учитывать механизмы тромбообразования в артериях и венах для выбора оптимального препарата.  

• Видео объясняет, как тромбоциты активируются и работают, а также рецепторы, которые они используют для адгезии и агрегации.  

• Важные рецепторы включают фактор фон Виллибранта, который обеспечивает адгезию к коллагену и фибриногену, и гликопротеины, которые связываются с этими молекулами.  

• Тромбоциты также активируются с помощью тромбоксана, аденозин дифосфата и простогландинов, которые являются естественными и лекарственными антиагрегантами.  

• Адреналин, вазопрессин и другие активаторы также активируют тромбоциты, подготавливая их к активности и действиям.  

• Тромбин является мощным активатором, который запускает процесс гемокоагуляции в области повреждений.  

• Антиагреганты, такие как аспирин, эно и оки, являются естественными антиагрегантами, которые активируют тромбоциты и активируют систему гемостаза.  

• Антиагреганты используются для лечения коронарного синдрома, риска тромбозов, цереброваскулярной болезни и сосудистой хирургии.  

• Однако, антиагреганты могут вызывать серьезные проблемы, такие как желудочно-кишечные кровотечения, язвы, опухоли и варикозно расширенные вены.  

• Отмена антиагрегантов может привести к кровотечению, особенно у пациентов с сосудистой патологией.  

• Внутричерепные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения и другие виды кровотечений могут быть опасными для пациентов, принимающих антиагреганты.  

• Европейские рекомендации по ведению пациентов с травмами и кровопотерей рекомендуют избегать рутинного использования антиагрегантов у пациентов с признаками коагулопатии.  

• Отмена антиагрегантов позволяет ждать, когда наработаются новые тромбоциты, так как большинство антиагрегантов обладают необратимым действием.  

• Ингибиторы гликопротеинов 2b3a обладают коротким действием и более управляемы, что делает их более безопасными для пациентов.  

• В видео обсуждается использование аспирина для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией.  

• Аспирин может быть использован для снижения температуры и предотвращения внутрисосудистых тромбозов.  

• Однако аспирин имеет дозу-зависимый эффект, и высокие дозы могут повысить риск тромбозов.  

• Аспирин блокирует цикло-оксигеназу, которая синтезирует тромбоксан в тромбоцитах и просто циклин в эндотелии.  

• Низкие дозы аспирина не вызывают тромбогенных эффектов, но высокие дозы могут блокировать оба процесса.  

• Важно понимать, что использование аспирина может повысить риск тромбозов, особенно при высоких дозах.  

• В видео обсуждаются особенности фармакодинамики и фармакокинетики различных антиагрегантов, таких как простоциклин, тикалор, клопидогрел и другие.  

• Упоминается, что некоторые препараты, такие как диперидомол, могут вызывать синдром обкрадывания и усиливать ишемию в зоне с нарушенной проходимостью сосудов.  

• Обсуждается возможность использования двойной антиагрегантной терапии (аспирин + клопидогрел) и ее влияние на риск желудочно-кишечных кровотечений.  

• Упоминается, что при низком риске кровотечения, антиагрегантная терапия может быть продолжена, но с фармакологической гастропротекцией.  

• Если кровотечение высокое, то клопидогрел может быть заменен на аспирин.  

• Обсуждается, что при плановой операции у пациента с антиагрегантной терапией, необходимо учитывать риски кровотечения и возможные последствия для жизни пациента.  

• Решение о продолжении или отмене антиагрегантной терапии должно быть обоснованным и учитывать жизненные показания для операции.  

• Врачи обсуждают возможность использования мост-терапии для пациентов с сопутствующими заболеваниями и высоким риском смерти.  

• Обсуждаются различные варианты антиагрегантной терапии, включая использование оральных антикоагулянтов и гепаринов.  

• Врачи используют различные методы контроля антиагрегантной терапии, включая тромбластографию и агрегометрию.  

• Обсуждается важность дифференцирования различных врожденных тромбоцитопатий и их влияние на антиагрегантную терапию.  

• Врачи подчеркивают, что решение о применении антиагрегантной терапии должно приниматься совместно с хирургами и терапевтами.  

• Врачи напоминают о важности балансирования между риском тромбоза и риском кровотечения у пациентов на ЭКМО.  

• В видео обсуждается использование антиагрегантов, таких как аспирин и клопидогрель, в контексте проведения операций и анестезии.  

• Отмечается, что аспирин может быть опасен при проведении нейроаксиальной блокады, так как может вызвать формирование гематомы в эпидуральном пространстве.  

• Обсуждается вопрос о необходимости отмены антиагрегантов перед операцией и анестезией, и делается вывод о том, что это зависит от рисков и рисков, связанных с приемом аспирина.  

• В видео обсуждается использование этамзилата натрия, который ранее рассматривался как антагонист аспирина.  

• Однако, в настоящее время нет доказательств, подтверждающих его эффективность в качестве антагониста антиагрегантов.  

• В видео обсуждаются различные методы лечения венозных тромбозов, включая использование антикоагулянтов, оральных антикоагулянтов и антиагрегантов.  

• Отмечается, что использование высоких доз антиагрегантов, таких как клопидогрель, может быть использовано только в качестве крайней меры.  

• Гепарин в лечебных дозах 1000-1500 ЕД/час, инфузаматом, подкожные введения не рекомендуются.  

• Антикоагулянты могут вызвать кровотечение, поэтому необходимо контролировать состояние пациента.  

• Ожирение является коморбидным состоянием, связанным с метаболическим синдромом и хроническим воспалением.  

• Увеличение выработки воспалительных медиаторов и окислительный стресс приводят к изменению соотношения жировой и мышечной массы.  

• Снижение мышечной массы и ее функции может привести к проблемам с дыханием, пищеварением и сердечно-сосудистой системой.  

• Ожирение и метаболический синдром могут усиливать друг друга, приводя к вторичной саркопении.  

• Саркопения - нарушение метаболизма, связанное с нарушением функции мышечной ткани.  

• Ожирение может быть парадоксом для саркопении, так как пациенты с ожирением могут дольше прожить в критическом состоянии.  

• Индекс массы тела не всегда помогает определить саркопению у пациентов с ожирением.  

• Оценка функционального статуса и дисфункции мышечной ткани является более важным показателем.  

• Биоимпедансный анализ (полярная реография), ультразвуковое измерение мышечной массы, томографические методы.  

• Искусственный интеллект помогает в трактовке результатов.  

• Динамометрия, измерение силы сжатия руки пациента, оценка способности пациента к вертикализации и поворотам в кровати.  

• Важно отслеживать динамику состояния пациента и его обмен веществ для оценки успешности лечения.  

• Дифференцированный подход к нутритивной поддержке на разных этапах критического состояния необходим для пациентов с нарушенным обменом веществ.  

• Сестры должны понимать, как достичь поставленных целей и что делать в случае неудачи.  

• Обучение и контроль образования медсестер важны для успешного результата.  

• Договоритесь с коллегами о достижении целей нутритивной поддержки в течение оставшегося времени.  

• Применение протоколов и контроль за их выполнением могут улучшить результаты лечения.  

• Использование формул для расчета энергетических потребностей может быть сложным и неточным в рутинной практике.  

• Объективная оценка уровня основного обмена и дыхательного коэффициента может быть более полезной.  

• Гипокалорийные смеси с повышенным содержанием белка могут быть более выгодными для пациентов с ожирением.  

• Степень ожирения влияет на количество необходимого белка.  

• Оценка и контроль микроэлементов, таких как железо, медь, цинк, селен, тиамин, фолиевая кислота и витамины, важны для пациентов с ожирением.  

• Саркопения, или саркопине, является состоянием, когда введение белка, жира и углеводов не помогает исправить нарушения обмена веществ, формировавшиеся годами.  

• Для исправления ситуации могут быть использованы фармакологические агенты, такие как витамины группы D, противовоспалительная терапия и другие.  

• Простое введение питательных веществ не решает все проблемы, и реабилитация является важной для изменения парадигмы обмена веществ у пациентов с ожирением.  

• Необходимо учитывать нарушения процессов обработки питательных веществ, такие как жировая дистрофия печени и сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и онкологические заболевания.  

• Препараты для лечения ожирения вредны для организма, и их применение может привести к ухудшению состояния пациента.  

• Пациенты с ожирением могут пытаться лечить себя, исключая питание, что может привести к серьезным последствиям.  

• Истинная проблема, которая мешает пациентам с ожирением встать с кровати и начать реабилитацию, - это дефицит мышечной массы и функции мышц.  

• Необходимо понимать эти проблемы и стремиться к их решению для достижения лучших результатов.