Профессор Лебединский К.М. Нарушения баланса натрия и воды механизмы, клиника, диагноз, лечение.

• Вебинар посвящён нарушению баланса натрия и воды.  

• Тема актуальна для интенсивной терапии и неотложной медицины.  

• Таблица нормальных концентраций катионов, анионов, осмолярности и объёмов жидкостей организма.  

• Основные отличия между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью по содержанию натрия, калия и кальция.  

• Натрия много во внеклеточной жидкости, калия — внутри клетки.  

• Кальция мало в клетке, так как его избыток может вызвать апоптоз.  

• Магний относительно много в клетке.  

• Хлор — основной анион внеклеточной жидкости, гидрокарбонат — второй по объёму.  

• Внутри клетки преобладают фосфаты и анионные белки.  

• Осмолярность всех водных пространств в норме одинакова — около 290 ± 5 ммоль/л.  

• Различия в объёмах внутриклеточной и внеклеточной жидкости.  

• У новорождённых общий объём жидкости больше, чем у взрослых.  

• С возрастом организм теряет воду, что связано с гипотезой старения.  

• Трансцеллюлярная жидкость — вода полостей, суставов, ЖКТ.  

• Интерстициальная жидкость — межклеточное пространство.  

• Внутрисосудистая вода — вода плазмы крови.  

• Внутрисосудистая вода поддерживается альбумином.  

• Внутриклеточная жидкость — полиэлектролитами и органическими кислотами.  

• Интерстициальная жидкость — балансировочный механизм организма.  

• Поступление воды и натрия извне влияет на водно-натриевый баланс.  

• Примеры водных отравлений и гипернатриемии при инфузии растворов с высоким содержанием натрия.  

• Изотонический раствор хлорида натрия изотоничен плазме.  

• В организме компоненты плазмы мобильны, что влияет на её осмолярность.  

• Глюкоза, гидрокарбонат и белки вносят вклад в осмолярность плазмы.  

• Длительные инфузии изотонического раствора могут вызвать гипернатриемию.  

• В растворе хлорида натрия диссоциация NaOH и HCl происходит в разной степени.  

• Нормальный pH изотонического раствора хлорида натрия составляет от 5 до 7.  

• Альдостерон регулирует экспрессию натрий-калиевого насоса в почечных канальцах.  

• При избытке альдостерона реабсорбируется натрий и секретируется калий.  

• Верошпирон, антагонист альдостерона, действует обратным образом.  

• Вазопрессин регулирует экспрессию аквапаринов, белков, через которые проходит вода.  

• Увеличение экспрессии аквапаринов приводит к гиперосмолярности мочи.  

• При высоком уровне вазопрессина человек выделяет мочу с высоким содержанием натрия.  

• Предсердные натрийуретические пептиды типов А и Б увеличивают натрийурез.  

• Они являются физиологическими антагонистами альдостерона и мощными вазодилататорами.  

• Препарат несеретид, содержащий натрийуретический пептид типа Б, имеет ограниченное применение.  

• Норма натрия плазмы составляет 136–145 ммоль/л.  

• Жажда зависит не от дегидратации, а от осмолярности жидкости.  

• Избыточная гиперосмолярная жидкость может вызывать сильную жажду.  

• Современная схема основана на трёх лабораторных показателях: натрий плазмы, осмолярность плазмы и объём циркулирующей крови.  

• Норма объёма циркулирующей крови составляет 70 мл/кг, а внеклеточной жидкости — 200–220 мл/кг.  

• Нарушения обмена натрия и воды классифицируются по состоянию этих трёх показателей.  

• Гипонатриемия: уровень натрия ниже 136 ммоль/л.  

• Гипернатриемия: уровень натрия выше 145 ммоль/л.  

• Изотоническая гипонатриемия.  

• Гипонатриемия может быть компенсирована другими осмотически активными веществами.  

• Гипертоническая гипонатриемия возникает при избытке осмотически активных компонентов, таких как глюкоза или этиленгликоль.  

• Гипотоническая гипонатриемия делится на три класса по уровню волемии: изоволемическая, гиперволемическая и гиповолемическая.  

• Изоволемическая гипонатриемия: снижение осмолярности при нормальном уровне внеклеточной жидкости.  

• Гиперволемическая гипонатриемия: избыток воды.  

• Гиповолемическая гипонатриемия: недостаток воды.  

• Для диагностики гипонатриемии важно измерять осмолярность плазмы.  

• Измерение осмолярности плазмы позволяет учесть все осмотически активные компоненты.  

• Осмолярность мочи также важна для диагностики.  

• Осмолярность плазмы может быть искажена из-за неучтённых компонентов.  

• Криоскопические осмометры позволяют точно измерять осмолярность по точке замерзания.  

• Высокая осмолярность плазмы более 300 мОсм/кг указывает на гипергликемию.  

• Низкая осмолярность мочи 50–100 мОсм/л указывает на повышенное потребление воды.  

• Нормальный внеклеточный объём и отсутствие гипо- или гиперволемии указывают на синдром неадекватной секреции АДГ.  

• Гиперволемическая гипонатриемия встречается при отёках, например, при почечной или сердечной недостаточности.  

• Измерение натрия мочи и фракции экскреции натрия помогает дифференцировать почечную и внепочечную потерю объёма.  

• Натрий мочи более 20 ммоль/л указывает на почечную потерю объёма.  

• В рутинной практике недоступны измерения осмолярности плазмы и мочи.  

• Пример с мочевиной в моче иллюстрирует сложности диагностики.  

• Гипернатриемия может быть вызвана введением растворов с высоким содержанием натрия.  

• Гиперволемическая гипернатриемия часто встречается при увеличении внеклеточного объёма.  

• Пожилым людям в реанимации нужен разный состав инфузии в зависимости от температуры окружающей среды.  

• Возрастные изменения почек ограничивают регуляцию осмолярности и объёма.  

• Внешние потери воды зависят от внешней температуры.  

• При удалении мочевого пузыря по поводу опухоли формируется неоцистис из отрезка кишки.  

• Моча из неоцистиса абсорбируется кишкой, вызывая тяжёлые водные и электролитные расстройства.  

• Гиперхлоримический метаболический ацидоз — основной компонент расстройств.  

• При полиурии и гипернатриемии проверяется натрийурез.  

• Высокий натрийурез указывает на почечные потери натрия и воды.  

• Ответ на антидиуретический гормон АДГ помогает определить центральный несахарный диабет.  

• Недостаток омометров в медицинских учреждениях.  

• Бездумное применение фуросемида нарушает равновесие натрия и воды.  

• Редко ведётся подсчёт балансов ионов и объёмов в инфузионной терапии.  

• Традиционная система основана на гидратации, осмолярности и объёме.  

• Дегидратация и гипергидратация могут быть гипоосмолярными, изоосмолярными или гиперосмолярными.  

• Шесть вариантов нарушений гидратации описаны в руководстве Хартига.  

• Понимание уровня осмолярности и осмоляльности важно для диагностики и лечения.  

• Необходимо добиваться возможности измерения осмолярности мочи и других параметров.  

• Формула Рачева позволяет оценить соотношение внеклеточного и внутриклеточного секторов по гематокриту.  

• Она была разработана для детской абдоминальной хирургии, но имеет ограничения при изотонической дегидратации и гипергидратации.  

• Без учёта осмолярности плазмы гематокрит не даёт полной картины состояния гидратации.  

• В гипотоническом растворе эритроциты набухают, а в гипертоническом — съеживаются.  

• Без понимания осмолярности невозможно точно определить состояние гидратации.  

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах MCV помогает оценить осмолярность среды.  

• В норме MCV составляет 320–360 г/л.  

• Низкая MCV указывает на гипоосмолярность, высокая — на гиперосмолярность.  

• Схема Хартига выделяет шесть вариантов нарушений гидратации.  

• Внеклеточный сектор является ведущим, а внутриклеточный — ведомым.  

• Внутриклеточная осмолярность изначально считается нормальной, но может меняться при анаэробном гликолизе.  

• Потеря чистой воды приводит к гипертонической дегидратации.  

• Гипотонические нарушения вызывают отёк клеток, гипертонические — потерю воды из клеток.  

• Третье пространство — это область, где жидкость мобилизована, но не абсорбируется.  

• При кишечной непроходимости приводящая петля рассматривается как третье пространство.  

• Кровопотеря снижает гематокрит из-за разведения крови интерстициальной жидкостью.  

• При дегидратации часто отсутствует жажда, нет отёков, снижен диурез, наблюдается гиповолемия.  

• Заторможенность, снижение центрального венозного давления.  

• Повышение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и белка.  

• Нормальный средний объём эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроцитах.  

• Определение дефицита жидкости на основе гематокрита и массы тела пациента.  

• Необходимость титрования объёма инфузии.  

• Использование сбалансированных полиионных растворов.  

• Причины: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, избыточная инфузия.  

• Симптомы: отсутствие жажды, выраженные отёки, повышенный диурез.  

• Лечение: устранение причины, назначение салуретиков, экстракорпоральные методы.  

• Причины: обильная перспирация, гипервентиляция, дефицит свободной воды.  

• Симптомы: жажда, отсутствие отёков, сниженный диурез, возбуждение ЦНС.  

• Лабораторные данные: повышение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, белка, снижение среднего объёма эритроцита, повышение средней концентрации гемоглобина в эритроците.  

• Использование множителя 0,6 для расчёта общей воды организма.  

• Ориентирование на натрий внеклеточной жидкости для расчёта дефицита свободной воды.  

• Важность титрования эффекта при возмещении дефицита воды.  

• Пятипроцентная глюкоза часто готовится на изотоническом растворе хлорида натрия, что приводит к избытку натрия.  

• Рекомендации: использовать глюкозу, приготовленную на воде, или половинчатый раствор натрия хлорида.  

• Причины: избыток гипертонических растворов, снижение функции почек.  

• Симптомы: жажда, отёки, сниженный диурез, повышение центрального венозного давления, снижение эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, белка.  

• Лечение: устранение причины, салуретики, эфферентные методы, динамический контроль.  

• Причины: соль-теряющие синдромы, дефицит поступления натрия, осмотический диурез, минералокортикоидная недостаточность.  

• Симптомы: отсутствие жажды, отсутствие отёков, сниженный диурез, торможение ЦНС, снижение центрального венозного давления, повышение эритроцитов, гемоглобина и белка.  

• Расчёт дефицита натрия: отнимание нормального натрия от пониженного.  

• Лечение: восполнение дефицита натрия растворами концентрации 5,85%, 7,2% или 10%.  

• Осторожность при компенсации дефицита натрия во избежание острого панкреонекроза.  

• Опасность быстрой компенсации низкого натрия.  

• Необходимость достаточного времени для компенсации дефицита натрия и динамического контроля.  

• Олигодендроциты адаптируются к осмолярности внеклеточной жидкости.  

• При повышении осмолярности внеклеточной жидкости клетки испытывают осматический удар.  

• Осматический ожог олигодендроцитов может привести к демиелинизации в центральной нервной системе.  

• Признаки: нарушение сознания, парезы глазодвигательного нерва, верхних конечностей, тетраплегия.  

• Состояние часто необратимое, диагноз ставится по МРТ.  

• При натрии выше 125 ммоль/л срочность в коррекции обычно отсутствует.  

• Безопасная скорость коррекции натрия — менее 5 ммоль/л в сутки.  

• Целевая скорость коррекции — около 8 ммоль/л в сутки.  

• Расчёт темпа коррекции натрия: объём раствора, разность концентраций натрия, общий объём воды организма.  

• Причины: сердечная недостаточность, избыток гипотонических растворов, боль, стимуляция выработки антидиуретического гормона морфином и фентанилом.  

• Симптомы: отсутствие жажды, отёки, повышенный диурез, угнетённая ЦНС, повышенное центральное венозное давление.  

• Причины: экстрагипофизарная секреция АДГ, рак лёгкого, пневмония, туберкулёз, искусственная вентиляция лёгких, повреждения ЦНС.  

• Симптомы: низкий натрий плазмы, высокий внесосудистый объём, осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.  

• Терапия: блокаторы рецепторов АДГ типа 2, ограничение жидкости, диуретики, эфферентные методы.  

• Поиск причины расстройства, а не коррекция всех отклонений подряд.  

• Расчёт коррекции: масса тела × 0,2 × внеклеточная жидкость × разница концентраций.  

• Тиование эффекта: расчёт, лечение, контроль, повторные расчёты.  

• Важность лабораторных данных, включая анализ мочи.  

• Вопрос о единицах измерения белка: миллимоли на литр.  

• Вопрос об осмолярности мочи: определение уровня осмолярности мочи важно для диагностики гипонатриемии.  

• Вопрос о специальных растворах для пациентов с острыми нарушениями головного и спинного мозга: ответ не предоставлен.  

• Использование гипертонических растворов для лечения субарахноидальных кровоизлияний.  

• Применение дистиллированной воды для коррекции головной боли после люмбальной пункции.  

• Алгоритмы коррекции умеренной гипонатриемии при нормальной осмолярности плазмы.  

• Связь гипонатриемии с гипоосмолярностью.  

• Причина жажды при диабете — гиперсмолярность.  

• Различие между гипертонической и гипотонической гипергидратацией.  

• Возможные расстройства водно-электролитного баланса при ОНМК.  

• Влияние кровоизлияния в гипофиз на уровень натрия.  

• Связь между вегетативной недостаточностью и гипонатриемией.  

• Нарушение баланса симпатической и парасимпатической систем.  

• Риски использования гипоосмолярных растворов при отёке мозга.  

• Необходимость снижения осмолярности при жизнеугрожающих проявлениях.  

• Преимущества использования коллоидов альбумина и гилофузина.  

• Долгосрочное поддержание объёма жидкости.  

• Множество программ для расчёта инфузионной терапии.  

• Специализированные программы для кардиохирургической практики.  

• Отсутствие доказательств преимуществ реамберина перед другими растворами.  

• Патофизиологические аргументы в пользу реамберина.  

• Изотонический вариант расстройств при асците.  

• Дегидратация из-за мобилизации жидкости.  

• Увеличение уровня натрия во внеклеточном секторе при вирусной пневмонии.  

• Высокие потери натрия из-за перспирации и лихорадки.  

• Ограниченное использование фуросемида.  

• Риски гиперхлоремического ацидоза при переливании физиологического раствора.  

• Необходимость компенсации дефицита жидкости.  

• Невозможность надёжного определения внутриклеточного калия по уровню калия в эритроцитах.  

• Гипокалиемия не всегда коррелирует с уровнем калия в эритроцитах.  

• Электрокардиография не определяет внеклеточный уровень калия, а лишь косвенные электрофизиологические признаки по состоянию проводящей системы и генерации ритма.  

• Для точного определения снижения концентрации калия внутри клетки сегодня нет чёткого инструмента.  

• При повышении температуры потери воды можно восполнять пятипроцентной глюкозой, разведённой в воде, а не в изотоническом растворе хлорида натрия.  

• Многие программы для расчёта показателей имеют коммерческую подоплёку и могут подтолкнуть пользователя к использованию определённых растворов.  

• Пример некоммерческой программы — расчёт риска у кардиохирургических больных по EuroScore.  

• Программы расчёта тяжести больного и других показателей доступны в интернете.  

• Время трансляции подошло к завершению, не удалось ответить на все вопросы участников.  

• Планируется отдельный семинар для ответов на вопросы в следующем году.  

• Активно разрабатывается программа онлайн-семинаров на 2021 год.  

• Регистрация на семинары через личные кабинеты, напоминания по электронной почте и SMS.  

• Следующий семинар: «Доброкачественные гипербилирубинемии» профессора Виктора Игоревича Немцова.