Лекция+Хронический+гепатит+кмн,+доцент+ТА

• Хронический гепатит - воспалительное заболевание печени продолжительностью более шести месяцев.  

• Хронический гепатит характеризуется персистенцией некрозов, воспалением и фиброзом.  

• Хронические гепатиты составляют 70% всех патологических процессов печени и встречаются с частотой 50-60 случаев на 100 тысяч населения.  

• Хронические гепатиты включают аутоиммунный гепатит и вирусные гепатиты B, C и D.  

• Лекарственные гепатиты и первичный гелярный цирроз также являются формами хронических гепатитов.  

• Первичный склерозирующий холангит и редкие состояния, такие как болезнь Вильсона-Коновалова, также могут быть причиной хронических гепатитов.  

• Активность воспалительного процесса определяется уровнем аланин-аминотрансферазы АЛТ.  

• Стадии хронического гепатита включают нулевую, первую, вторую и третью стадии.  

• Морфологическая классификация оценивает активность гепатита по шкале Чайлд-Пью.  

• Основные симптомы включают усталость, боли в правом подреберье, сосудистые звездочки и желтуху.  

• Цитолитический синдром характеризуется увеличением ферментов и микроэлементов.  

• Воспалительный синдром проявляется гипертермией, полиартритом и увеличением лейкоцитов.  

• Гепато-депрессивный синдром включает отечно-статический, геморрагический и печеночную энцефалопатию.  

• Биохимические изменения включают снижение уровня альбумина и увеличение аммиака.  

• Наиболее распространенные синдромы включают гепато-депрессивный и воспалительный.  

• Холестатический синдром связан с нарушением утилизации билирубина и гемолизом эритроцитов.  

• Клинические симптомы включают кожный зуд, изменение цвета кожи и нарушения зрения.  

• Изменения в анализах включают гиперглобинемию и увеличение ферментов.  

• Синдром печеночной энцефалопатии делится на четыре стадии.  

• Химически отмечается увеличение уровня аминокислот и продуктов их окисления.  

• Желтуха связана с отложением билирубина в тканях и лучше визуализируется при дневном освещении.  

• Вторичный склей, изменение цвета кожных покровов и слизистых оболочек.  

• Желтуха: слабо выраженная, умеренная и ярко выраженная.  

• Классификация печеночной энцефалопатии: группа А, группа Б, группа Ц.  

• Минимальная или латентная стадия: замедление реакции и психомоторных тестов.  

• Легкая стадия: апатия, возбуждение, раздражительность, тремор.  

• Тяжелая стадия: сопор, дезориентация, гиперрефлексия, гипервентиляция.  

• Печеночная кома: децеребрационная ригидность, отсутствие ответа на раздражители.  

• Боли в области печени после физической нагрузки или приема пищи.  

• Дисфиксические проявления: снижение аппетита, тошнота, отрыжка.  

• Кожные синдромы: печеночные стигматы, ксантома, ксалазма, делим геты, эктазии, пальмарная эритема.  

• Геморрагический синдром: кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровотечения из варикозно расширенных вен.  

• Импотенция, бесплодие, нарушение менструального цикла, дисутизм, мускуляризация, гинекомастия.  

• Изменение типа волос, гипотония, брадикардия, гиперпигментация, отеки.  

• Изменения в печеночных пробах и гормональных показателях.  

• Гиперсплинизм: увеличение или нормализация размеров селезенки.  

• Панцитопения, анемия, тромбоцитопения.  

• Аутоиммунные проявления: узелковый полиартериит, антифосфолипидный синдром, миокардиты, кардиомиопатии.  

• Нейромышечные симптомы: полимиозит, миалгии, апатия, артриты, синдром Гиена-Барре.  

• Кожные проявления: крапивницы, язвенные некротические васкулиты, красный плоский лишай.  

• Общий анализ крови, биохимические тесты, исследование кала.  

• Альфа-фетопротеин для диагностики гепатоцилярной карциномы.  

• Серологические маркеры вирусных гепатитов, качественный и количественный тесты на ДНК  

• Уровни ферментов помогают в диагностике желчной колики и острого гепатита.  

• При остром гепатите повышается АСТ, а щелочная фосфатаза имеет пик повышения.  

• При желчной колике постепенно нарастает уровень ГГТ и щелочной фосфатазы, АСТ повышается незначительно.  

• Эластометрия оценивает плотность печени и степень фиброза.  

• Механический вариант и ультразвуковой датчик используются для диагностики.  

• Непрямая эластография помогает определить стадию цирроза.  

• Показано при повышении АСТ в полтора раза и позитивной ИРО.  

• Используется для уточнения диагноза и в неясных случаях.  

• Оценивается увеличение печени и признаки портальной гипертензии.  

• Неровный контур и изменения эхогенности печени указывают на цирроз.  

• Визуализация помогает в диагностике цирроза и других заболеваний.  

• Вирус гепатита B состоит из липидной оболочки и ядра.  

• Геном включает две цепи ДНК и мРНК.  

• Основной белок кодируется геном HBV, который может отсутствовать в редких штаммах.  

• 250 миллионов хронически инфицированных и 4 миллиона новых случаев ежегодно.  

• В высокоэндемичных областях 70-90% популяции заражается до 40 лет.  

• В России преобладают генотипы A и D.  

• Вирус проникает в клетку через рецептор и размножается внутри.  

• Синтезируется мРНК, которая затем превращается в ДНК.  

• Вирусная ДНК может индуцировать онкологические процессы.  

• Острая инфекция может привести к выздоровлению или хронизации.  

• Хронический гепатит характеризуется постоянным воспалительным процессом.  

• Серологические маркеры помогают в диагностике и подборе терапии.  

• Хроническая инфекция делится на фазы: иммуно-толерантная, иммунного контроля и реактивации.  

• Фаза инфекции важна для подбора терапии противовирусными препаратами.  

• Наличие HBsAg и анти-HBs, повышенный уровень активности АЛТ, высокая гистологическая активность и уровень ДНК более 2000 МЕ/мл.  

• Отсутствие HBsAg и наличие всех остальных критериев.  

• Отсутствие HBsAg, нормальный уровень активности АЛТ и уровень ДНК менее 2000 МЕ/мл.  

• Хронический гепатит B может обостряться и переходить в цирроз печени в течение 5 лет.  

• У 5-10% пациентов возможно развитие первичного рака печени.  

• Факторы, влияющие на исход: генотип вируса, титр ДНК, статус по HBsAg, возраст, пол, этничность, семейная история, воздействие афлатоксинов, употребление алкоголя, ожирение, нагрузка железом.  

• Диета: ограничение жирного, жареного, механическое и химическое очищение пищи, ограничение тугоплавких жиров, определенное количество белка.  

• Водно-солевой режим корректируется с учетом нарушений.  

• Средства, нормализующие деятельность ЖКТ: лактулоза, средства для нормализации микрофлоры, гепатопротекторы.  

• Показания: согласие пациента, фиброз печени, уровень вирусной нагрузки более 2000 МЕ/мл, цирроз, отрицательный тест на беременность, отсутствие аллергической реакции.  

• Ограничение тяжелых физических нагрузок, смена условий труда.  

• Алгоритм ведения пациентов с HBsAg-позитивным гепатитом B.  

• Препараты: пегилированные интерфероны альфа.  

• Противопоказания: декомпенсированный цирроз, психические нарушения, тяжелое заболевание сердца, неконтролируемая гипертензия, беременность.  

• Предикторы ответа на терапию: исходно высокая активность АЛТ, низкий уровень ВГН, генотип вируса А или В, отсутствие цирроза.  

• Препараты: энтекавир, тенофовир.  

• Противопоказания: возраст до 18 лет, беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препаратов.  

• Устойчивый ответ: снижение ДНК HBV менее 2000 МЕ/мл спустя 12 месяцев после прекращения терапии.  

• Дефектный вирус с РНК-геномом  

• Вирус гепатита D имеет жизненный цикл, включающий обратную транскрипцию и сборку вируса.  

• Клетка погибает при встройке вируса.  

• Генотип вируса влияет на тяжесть инфекции: генотип 1 более тяжелый, чем генотипы 2 и 4.  

• Основные маркеры: иммуноглобулин и HD-антиген.  

• HD-антиген можно обнаружить только в тканях печени.  

• HD-РНК является маркером активной репликации вируса.  

• Лечение включает параллельное лечение двух инфекций.  

• Пациенты с минимальной активностью и минимальным фиброзом нуждаются только в мониторинге.  

• Пациентам с повышенной активностью и фиброзом показана противовирусная терапия.  

• Вирус гепатита C — сферический РНК-вирус семейства Flaviviridae.  

• Состоит из РНК, белковой оболочки и липидной оболочки.  

• Инфицирующая доза вируса высока: 10^-2-10^-4 мл вирусодержащей крови.  

• Вирус размножается в гепатоцитах, производя около 50 вирионов в день.  

• Вирус может реплицироваться в мононуклеарных клетках, что способствует непеченочным проявлениям.  

• Вирусные мутации приводят к образованию подштаммов, что затрудняет разработку вакцины.  

• Выделяют генотипы вируса, обозначаемые арабскими цифрами и латинскими литерами.  

• Генотипы 1 и 4 более устойчивы к терапии на основе интерферона.  

• Инфицирование одним генотипом не защищает от других генотипов.  

• Основные маркеры репликации: анти-HCV и РНК.  

• Противопоказания к терапии: декомпенсированный цирроз, тромбоцитопения, тяжелые психические заболевания и другие.  

• Устойчивый вирусологический ответ: неопределяемый уровень РНК вируса через 12-24 недели после завершения лечения.  

• Препараты: ингибиторы неструктурных белков, схемы с бавирином и без интерферона.  

• Показания к лечению: компенсированный  

• При синдроме холестаза рекомендуется адаметион в первые две недели внутривенно, затем перорально.  

• При отсутствии клинических признаков холестаза показана глицеризиновая кислота с фосфолипидами.  

• При развитии энцефалопатии назначается верапамил и урсодезоксихолевая кислота.  

• При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипергликемии используется антибактериальная терапия.  

• Рекомендуется применение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, витаминов группы B и никотиновой кислоты.  

• Применение ретинола и альфа-токоферола возможно только при отсутствии симптомов холестаза.  

• Существует три типа аутоиммунного гепатита, первый тип чаще встречается у женщин 15-40 лет.  

• Характеризуется прогрессирующим течением и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию.  

• Лабораторные критерии включают повышение СОЭ, лейкопению, тромбоцитопению и другие системные проявления.  

• Женщины составляют 8 из 10 случаев, симптомы появляются в возрасте 10-20 лет и после менопаузы.  

• Заболевание может проявляться слабостью, желтухой, лихорадкой и другими симптомами.  

• Лабораторные исследования включают повышение уровня билирубина, трансаминаз и щелочной фосфатазы.  

• Лечение показано при выраженных симптомах, прогрессировании заболевания и высоком уровне АСТ.  

• Используются различные схемы лечения, включая преднизолон и азатиоприн.  

• Поддерживающая терапия может включать монотерапию преднизолоном или азатиоприном.  

• Возможно использование циклоспорина, такролимуса и микофенолата мофетила.  

• Представлены режимы дозирования и категории пациентов, у которых они применяются.  

• Желтуха определяется по соотношению АЛТ и щелочной фосфатазы.  

• Гепатоцеллюлярный тип: АЛТ выше нормы, щелочная фосфатаза ниже нормы.  

• Холестатический тип: АЛТ в норме, щелочная фосфатаза выше нормы.  

• Смешанный тип: изменения как АЛТ, так и щелочной фосфатазы.  

• Легкая: АЛТ или щелочная фосфатаза выше нормы, билирубин в норме.  

• Умеренная: АЛТ или щелочная фосфатаза выше нормы, билирубин выше нормы, клинические симптомы.  

• Тяжелая: АЛТ или щелочная фосфатаза выше нормы, билирубин выше нормы, нарушения свертывания, энцефалопатия.  

• Фатальная: потребность в трансплантации или смерть пациента.  

• Злоупотребление алкоголем и парацетамолом.  

• Изониазид и алкоголь повышают риск повреждения печени.  

• Ожирение, галатан, троглитазон, тамоксифен, метотрексат.  

• Голодание, фоновые заболевания печени, противотуберкулезные препараты.  

• Сахарный диабет, метотрексат, ВИЧ, сульфаниламиды, хроническая болезнь почек.  

• Трансплантация, азатиоприн, циклоспорин, бусульфан.  

• Лабораторные показатели, анамнез, физикальный осмотр.  

• Изучение соотношения АЛТ и щелочной фосфатазы.  

• Серологические исследования, визуализирующие исследования, биопсия печени.  

• Оценка данных, причинно-следственные связи, диагностика.  

• Отмена подозреваемого препарата.  

• Антидотные препараты: N-ацетилцистеин, бицикло, урсодезоксихолевая кислота.  

• Фосфолипиды, ремаксол, таурин, фолиевая кислота.  

• Лечение печеночной энцефалопатии: илермитин, L-аспартат.  

• Благодарность за внимание.  

• Пожелания всего доброго.