Приобретенные пороки сердца – эхокардиографическая диагностика в свете последних рекомендаций

• Вебинар посвящен приобретенным порокам сердца.  

• Используются рекомендации Европейско-Американской ассоциации эхокардиографии 2017 и 2021 годов.  

• Лектор подчеркивает, что рекомендации не всегда применимы в повседневной практике.  

• Начинается с митрального стеноза, который встречается реже, чем аортальный.  

• Митральный стеноз может быть вызван ревматизмом, инфекционным эндокардитом, системной красной волчанкой, склеродермией, кальцификацией и объемными образованиями.  

• Гемодинамика: ограничение открытия створок клапана, ускорение кровотока, дилатация левого предсердия, тромбоз, легочная гипертензия.  

• Ограничение открытия митрального клапана менее 25 мм.  

• Прусения передней створки, ускорение потока через митральный клапан, дилатация левого предсердия и правого желудочка, тромбоз.  

• Легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка.  

• Утолщение створок митрального клапана, дилатация левого предсердия.  

• Центральная струя кровотока при митральном стенозе.  

• Митральная регургитация часто сочетается со стенозом.  

• Измерение толщины створок и максимального открытия клапана.  

• Оценка комиссур и подклапанных структур.  

• Описание изменений хорд и их сращивания со створками.  

• Планиметрически, по максимальному открытию клапана по короткой оси.  

• По времени полуспада градиента давления ПШТ.  

• Оценка максимального среднего градиента давления на митральном клапане в диастолу.  

• Расчет площади митрального отверстия по уравнению непрерывности потока.  

• Измерение толщины створок митрального клапана.  

• Максимальное открытие митрального клапана по длинной оси.  

• Утолщение стенки правого желудочка.  

• Систоло-диастолические фазы кровотока.  

• Реверсия потока, указывающая на повышенное давление в правом предсердии.  

• Измерение площади митрального отверстия у двух пациентов.  

• Эмпирическая формула для расчета площади митрального отверстия.  

• Примеры спектрограмм трансмитрального диастолического потока.  

• Влияние митрального стеноза на ЭКГ и вольтаж.  

• Склон EF как показатель тяжести митрального стеноза.  

• Примеры пациентов с разной степенью митрального стеноза.  

• Влияние пологого склона EF на тяжесть порока.  

• Измерение скорости потока и градиента давления.  

• Расчет ПШТ и площади митрального отверстия.  

• Влияние митральной регургитации на результаты.  

• Примеры пациентов с тяжелым и незначительным митральным стенозом.  

• Влияние пика Е и пика А на площадь отверстия.  

• Измерение площади отверстия при тяжелом митральном стенозе.  

• Мерцательная аритмия с несколькими пиками.  

• Высокое давление в левом предсердии, риск отека легких.  

• Митральный стеноз с пологим склоном потока и увеличенной продолжительностью диастолы.  

• Три комплекса мерцательной аритмии и три потока митрального стеноза.  

• Время замедления потока до пересечения с базовой линией.  

• Площадь митрального отверстия рассчитывается по ударному объему и линейной скорости потока.  

• Митральный стеноз часто сочетается с регургитацией.  

• Уравнение непрерывности потока для расчета площади митрального отверстия.  

• Классификация степени тяжести митрального стеноза по площади отверстия.  

• Аортальный стеноз лидирует по числу пороков.  

• Причины: дегенеративные процессы, ревматизм, инфекционный эндокардит.  

• Гипертрофия левого желудочка и митральная регургитация при тяжелом стенозе.  

• Декомпенсация происходит быстро, давление в левом желудочке критическое.  

• Расширение левого желудочка, увеличение степени регургитации и легочной гипертензии.  

• Клиника недостаточности по большому и малому кругам кровообращения.  

• Высокий градиент давления, пиковая скорость, площадь отверстия.  

• Низкий градиент давления, пиковая скорость, площадь отверстия, функция левого желудочка.  

• Различные варианты аортального стеноза и их влияние на функцию левого желудочка.  

• Оценка аортального стеноза по ограничению открытия аортального клапана.  

• Гипертрофия левого желудочка, расширение левого предсердия и митральная регургитация.  

• Важность учета корня аорты при оценке степени стеноза.  

• Рассчитываем градиент давления и площадь аортального отверстия.  

• Оцениваем систолическую функцию левого желудочка.  

• Пример кальцинированного аортального клапана.  

• Используем анатомические режимы для измерения.  

• Оцениваем турбулентность потока и его направление.  

• Пример из учебника по непрерывному доплеру.  

• Норма, незначительный, умеренный, значительный и критический стеноз.  

• Пик скорости потока смещается в середину систолы.  

• Расчет площади аортального отверстия по уравнению непрерывности потока.  

• Умеренная аортальная недостаточность, расширенный левый желудочек.  

• Митральная регургитация и снижение выброса.  

• Пример значительного аортального стеноза с низким выбросом.  

• Скорость потока через аортальный клапан и градиент давления.  

• Влияние аортальной недостаточности на скорость потока.  

• Пример критического аортального стеноза с дилатацией левого желудочка.  

• Редкая патология, чаще ревматического происхождения.  

• Гемодинамика аналогична митральному стенозу.  

• Признаки: высокое давление в правом предсердии, дилатация правого предсердия и нижней полой вены.  

• Чаще врожденный, но может быть приобретенным.  

• Характерное движение клапана и гипертрофия правого желудочка.  

• Признаки: дилатация правого желудочка, гипертрофия стенки, патологическая трикуспидальная регургитация.  

• Проблемы и рекомендации по оценке.  

• Микс рекомендаций за 2017 и 2021 годы.  

• В начале 2000-х годов Европейская ассоциация внедрила трехступенчатую оценку клапанной регургитации.  

• Ранее использовалась четырехступенчатая классификация, которая более точно отражает реальность.  

• В 2021 году рекомендовано использовать четырехступенчатую шкалу для митрального и аортального клапанов и трехступенчатую для трикуспидального и легочного клапана.  

• Причины нейтральной регургитации включают дилатацию левых камер сердца, изменения структуры створок митрального клапана, дисфункцию папиллярной мышцы и высокое давление в левом желудочке.  

• Пример: пациент с гипертоническим кризом, у которого шум исчезает после нормализации давления.  

• Высокое давление в левом желудочке способствует нейтральной регургитации.  

• Митральная регургитация может привести к расширению левого предсердия и развитию легочной гипертензии.  

• ЭхоКГ признаки включают дилатацию левого предсердия или желудочка, изменение структуры створок и снижение фракции выброса.  

• Оценка проводится по площади струи регургитации и проксимальной части струи.  

• Важно учитывать асимметричность потока и его проксимальную часть.  

• Примеры: дисфункция папиллярной мышцы, митральный стеноз и миксоматозная дегенерация.  

• Проксимальная часть струи и минимальная часть исходящего потока используются для оценки степени регургитации.  

• Незначительная регургитация: менее 5 мм проксимальная часть струи и менее 3 мм минимальная часть исходящего потока.  

• Значительная регургитация: более 9 мм проксимальная часть струи и более 6 мм минимальная часть исходящего потока.  

• Примеры тяжелой регургитации включают асимметричный поток и значительное расширение левого предсердия.  

• Тотальная митральная регургитация требует хирургического вмешательства.  

• Примеры показывают, как тяжелая регургитация может занимать весь объем левого предсердия.  

• Измерения и расчеты помогают оценить тяжесть митральной регургитации и функцию левого желудочка.  

• Показатель производного давления по времени ДППДТ важен для оценки систолической функции.  

• Нормативные значения ДППДТ для левого желудочка составляют 1200 мм рт. ст./с и более, для правого желудочка — 650 мм рт. ст./с и более.  

• Фракция регургитации рассчитывается как ударный объем на митральном клапане.  

• Расчет включает измерение диаметра выносящего и приносящего трактов левого желудочка.  

• Метод имеет высокий процент ошибки и зависит от точности измерений.  

• Площадь проксимальной струи регургитации можно рассчитать в режиме ЦДК.  

• Объем проксимальной струи рассчитывается по уравнению.  

• Эффективный регургитирующий объем рассчитывается при значительной регургитации.  

• Расчеты показателей регургитации трудоемки и маловыполнимы.  

• Эти параметры важны для гемодинамически значимой регургитации.  

• Не всякая митральная регургитация требует хирургического вмешательства.  

• Диастолическую дисфункцию оценивают не только трансторакальным, но и тканевым доплером.  

• Значительная митральная регургитация может ускорять пикье и вызывать характерный признак "крик чайки".  

• Непрерывный доплер помогает оценить тяжесть регургитации.  

• Непрерывный доплер показывает интенсивность и пиковую скорость потока регургитации.  

• Цветовое Э-модальное режим помогает оценить степень регургитации.  

• Поток регургитации достигает основания предсердия, что видно в начале систолы.  

• Площадь струи регургитации оценивается соотношением площади струи и площади предсердия.  

• Проксимальная часть струи и минимальная часть сходящегося потока под створками важны для оценки.  

• Настройки прибора важны для предотвращения ошибок.  

• Учитываются цветовой доплер, предел Найквиста и чистота датчика.  

• Настройки могут автоматически подстраиваться, но иногда требуется ручная настройка.  

• Показаны различные стадии митральной регургитации.  

• Рассчитывается фракция регургитации и эффективная площадь митрального отверстия.  

• Измеряется скорость митральной регургитации и радиус струи.  

• Анализ состояния митрального клапана через пищеводную кардиографию.  

• Оценка передних и задних створок митрального клапана.  

• Возможность разделения клапана на компоненты.  

• Первичные и вторичные причины митральной регургитации.  

• Миксоматозные изменения, инфекционный эндокардит, врожденные изменения клапана.  

• Типы митральной регургитации: дилатация фиброзного кольца, перфорация створки, свободно флотирующая створка.  

• Таблица суммирует все обсуждаемые параметры.  

• Оценка проксимальной части струи и вены контракта.  

• Различия в оценке по длинной и короткой оси.  

• Давление в левом желудочке и скорость потока митральной регургитации.  

• Прямая корреляция между давлением и скоростью потока.  

• Оценка проксимальной части струи и площади струи.  

• Хроническая и острая митральная регургитация.  

• Пик скорости потока смещен в начало систолы при острой регургитации.  

• Расчет ударного объема и регургитирующего объема.  

• Программы в режиме 3D для оценки тяжести клапанной регургитации.  

• Трехступенчатая классификация: незначительная, умеренная, значительная.  

• Рекомендации 2021 года включают измерение отношения интеграла линейной скорости потока.  

• Этиология аортальной регургитации: аневризма аорты, дилатация левого желудочка.  

• Изменение структуры створок аортального клапана.  

• Врожденные пороки сердца и отслойка интима аорты.  

• Измерение вен контракта и показателя ПША.  

• Оценка аортальной регургитации и решение о необходимости операции.  

• Эхо-признаки аортальной регургитации: изменение структуры створок, расширение аорты, дилатация левого желудочка.  

• Систолическое дрожание створок аортального клапана.  

• Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана.  

• Диастолическая версия потока в грудной и брюшной аорте.  

• Оценка площади струи регургитации и выносящего тракта левого желудочка.  

• Четырехступенчатая классификация аортальной регургитации.  

• Использование импульсно-волнового доплера для оценки тяжести.  

• Примеры незначительной, умеренной и значительной аортальной регургитации.  

• Оценка гемодинамической значимости по проксимальному отделу струи.  

• Примеры острой и хронической аортальной регургитации.  

• Измерение градиента давления и расчет конечного диастолического давления в левом желудочке.  

• Применение метода в острых ситуациях и при хронической аортальной недостаточности.  

• Пример гипертрофированного левого желудочка при хронической аортальной недостаточности.  

• Аортальная регургитация может быть вызвана различными причинами, включая отслойку и дегенерацию створок.  

• Этиология включает сифилитическое поражение, неспецифический аортит и другие заболевания.  

• Рекомендации по измерению и оценке аортальной регургитации включают проксимальную часть струи и расчет регургитирующего объема.  

• Оценка аортальной регургитации включает измерение времени потока и расчет регургитирующего объема.  

• Основные критерии оценки включают пиковую скорость потока и признаки, такие как дрожание створок и реверсия потока.  

• Хроническая аортальная регургитация классифицируется по параметрам, включая объемные показатели.  

• Трикуспидальная регургитация может быть вызвана легочной гипертензией, патологией створок, врожденными пороками сердца и другими причинами.  

• Гемодинамика при трикуспидальной регургитации включает дилатацию правых камер и нижней полой вены.  

• Оценка тяжести регургитации включает измерение проксимальной части струи, кровотока в печеночных венах и других параметров.  

• Примеры включают случаи с тетрадой Фалло и инфарктом правого желудочка.  

• Оценка потока трикуспидальной регургитации важна для расчета давления в правых камерах.  

• Различные варианты потоков регургитации могут указывать на различные состояния, включая легочную гипертензию и низкий выброс правого желудочка.  

• Острая трикуспидальная регургитация: пик скорости в начале систолы.  

• Хроническая трикуспидальная регургитация: пик скорости в середине систолы.  

• Ламинарная трикуспидальная регургитация: поток ниже базовой линии.  

• Возможные причины: инфаркт правого желудочка, другие факторы.  

• Оценка тяжести: проксимальная часть струи, вена контракта, трансмитральный поток.  

• Таблица с критериями оценки тяжести трикуспидальной регургитации.  

• Легочная регургитация: повышение давления в правом желудочке.  

• Оценка: острая, хроническая, пологий склон потока.  

• Расчет объема регургитации и индекса легочной регургитации.  

• Важность оценки состояния клапанов.  

• Использование цветового доплерского картирования и непрерывно-волнового доплера.  

• Приоритет непрерывного доплера в оценке клапанной патологии.  

• Определение первичного порока при сочетании митрального стеноза и недостаточности.  

• Использование PW-доплера при наличии митрального протеза.  

• Оценка функции желудочков при транспозиции магистральных сосудов.  

• Терминология аортального стеноза: выраженный, значительный, критический.  

• Визуальная оценка степени кальцификации: чем толще створки, тем больше кальция.  

• Выраженная кальцификация: толщина створок более 5 мм.  

• Вальвопластика невозможна при высокой степени кальцификации.  

• Комплайнс и диастолическая функция не влияют на расчет градиентов давления.  

• При митральном стенозе важна площадь отверстия, а не фракция выброса левого желудочка.  

• Оценка площади митрального отверстия возможна различными методами.  

• Расчет объемов регургитации на потоке не используется в клинической практике.  

• Оценка степени регургитации проводится по ряду факторов, включая непрерывный доплер.  

• Объемные показатели редко используются из-за высокой вероятности ошибок.  

• Четырехступенчатая классификация регургитации: митральный и аортальный клапаны.  

• Третья степень регургитации может быть компенсированной, четвертая всегда декомпенсированной.  

• Толщина створок клапанов в норме не превышает 2 мм.  

• Поток трансмиттральной регургитации не достигает высоких скоростей.  

• Использование опции от конневого доплера допустимо для оценки диастолической функции.  

• При двух потоках регургитации суммируются площадь или объем каждого потока.  

• Аортальная регургитация в норме не встречается.  

• Может быть маленький реверс крови, но это не регургитация.  

• Регургитация всегда связана с изменениями клапана, аорты или левого желудочка.  

• Незначительная регургитация описывается как незначительная или умеренная.  

• При высокой степени регургитации оцениваются параметры, такие как проксимальная часть струи и конечное диастолическое давление.  

• Несколько потоков регургитации суммируются по площади.  

• На фоне химиотерапии может возникать отек створок и патологическая регургитация.  

• Рекомендуется наблюдать пациентов через месяц, три и шесть месяцев после начала химиотерапии.  

• Важно оценивать систолическую функцию и реакцию перикарда.  

• Регургитацию можно оценивать по параметрам вторичной или первичной.  

• Ошибки в расчетах могут быть значительными, особенно при незначительной регургитации.  

• Визуальная оценка часто более точна, чем расчетные параметры.  

• Степени регургитации должны быть четкими: первая, вторая, третья, четвертая.  

• Не следует использовать промежуточные степени.  

• При кардиостимуляции учитывается влияние электрода на регургитацию.  

• Значительная регургитация является показанием к направлению к кардиохирургу.  

• Кардиохирург решает, когда оперировать пациента.  

• Важно наблюдать пациентов с минимальной клиникой и наблюдать у кардиохирурга.  

• При мерцательной аритмии или частой экстрасистоле расчеты делаются несколько раз.  

• Усредняются потоки по времени и скорости.  

• Площадь митрального отверстия рассчитывается приблизительно.  

• Площадь отверстия при протезированном клапане считается так же, как при стенозе митрального и аортального клапанов.  

• Важно не углубляться в расчеты, а использовать непрерывный доплер для точной оценки.  

• Непрерывный доплер помогает избежать ошибок и позволяет точно определить интенсивность и форму потока регургитации или стеноза.  

• У пациентов с сердечной недостаточностью степень клапанной регургитации может варьироваться в зависимости от состояния.  

• Важно корректно описывать результаты, не перегружая заключение лишними цифрами.  

• Не стоит указывать все скорости и градиенты, если они в норме, достаточно просто указать это в описательной части.  

• Вебинар завершен, основные позиции по клапанным порокам обсуждены.  

• Благодарность коллегам и организаторам за помощь в проведении вебинара.  

• Рекомендации по использованию новых критериев остаются рекомендательными, и специалисты могут адаптировать их под свои нужды.  

• Мастер-класс на приборе Mindray Resona 6.  

• Введение данных пациента: имя, пол, возраст, рост и вес.  

• Начало исследования сердца в различных положениях пациента.  

• Парастернальная позиция для измерения левого желудочка.  

• Использование B-режима для измерений.  

• Измерение размеров аорты, левого предсердия и межжелудочковой перегородки.  

• Измерение открытия аортального клапана и экскурсии корня аорты.  

• Оценка систолической функции левого желудочка в M-режиме.  

• Измерение конечного диастолического и систолического размеров левого желудочка.  

• Измерение толщины миокарда в конце диастолы и систолы.  

• Расчет массы миокарда левого желудочка и индексированного показателя.  

• Оценка кровотока в выносящем тракте правого желудочка.  

• Измерение времени ускорения и выброса в легочной артерии.  

• Оценка открытия аортального клапана и митрального клапана.  

• Проверка локальной сократимости левого желудочка.  

• Установка датчика на верхушку сердца для получения эпикальной четырехкамерной позиции.  

• Оптимизация изображения для лучшего обзора боковой стенки.  

• Оценка закрытия передней створки митрального клапана.  

• Измерение размеров левого желудочка: 4.6 см.  

• Измерение межжелудочковой перегородки: 9.5-10 мм.  

• Измерение левого предсердия: 31-38 мм.  

• Измерение правого предсердия: 2.7-3.4 см.  

• Измерение поперечного размера правого желудочка: 2.4 см.  

• Обнаружение дополнительных хордочек в левом желудочке.  

• Использование трехкамерной позиции для анализа объемного изображения левого желудочка.  

• Включение цветового доплера для оценки митральной регургитации.  

• Измерение скорости пика Е и А.  

• Измерение времени замедления пика Е.  

• Включение непрерывного доплера для демонстрации митральной регургитации.  

• Оценка потока выносящего тракта левого желудочка.  

• Измерение градиента давления на трикуспидальном клапане.  

• Оценка трикуспидальной регургитации: незначительная, физиологическая.  

• Измерение транстрикуспидального потока.  

• Включение тканевого доплера для оценки систолической функции.  

• Измерение скоростей пика Е и А для левого и правого фиброзных колец.  

• Оценка деформации миокарда в диастолу и систолу.  

• Оценка функционального пролапса митрального клапана.  

• Оптимизация изображения для оценки систолической функции левого желудочка.  

• Боковая стенка может быть плохо видна, что затрудняет расчет.  

• Используется ручной режим для точного измерения.  

• Конечный диастолический объем и индексированная фракция выброса в норме.  

• Включение ручного режима для более точного измерения.  

• Фракция выброса и систолический объем совпадают с автоматическими расчетами.  

• Параметры систолической функции в норме.  

• Использование программы для расчета объема правого желудочка.  

• Фракция выброса правого желудочка составляет 54%, что является нормальным показателем.  

• Нижняя полая вена сокращается нормально, давление в правых камерах в норме.  

• Оценка кровотока в печеночной вене показывает нормальный спектр.  

• Нормальный кровоток в брюшном отделе аорты.  

• Исследование коротких осей нижней полой вены и брюшной аорты.  

• Нормальное состояние правой и левой плевральных полостей.  

• Исследование супрастернального доступа для оценки дуги аорты.  

• Сердце работает хорошо, все параметры в норме.  

• Описание состояния камер сердца, клапанов и перикарда.  

• Незначительное физиологическое митральная, легочная и трикуспидальная регургитация.  

• Указание стандартных измерений и параметров массы миокарда.  

• Избегать перегрузки заключения цифрами.  

• Благодарность за внимание и завершение мастер-класса.