КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ЧАСТЬ 1

• Пленарное заседание посвящено рассмотрению клинических рекомендаций Российского общества кардиологов.  

• Эффективность работы экспертных групп по подготовке и обновлению клинических рекомендаций признана.  

• С 1 января 2025 года деятельность в клиниках должна соответствовать новым клиническим рекомендациям.  

• Ольга Борисовна Итюга координировала деятельность по подготовке клинических рекомендаций.  

• В этом году пересмотрены более 12 рекомендаций, разработанных в 2020 году.  

• Основные тренды изменений будут представлены разработчиками рекомендаций.  

• Представлены рекомендации по легочной гипертензии, острому коронарному синдрому и желудочковым нарушениям ритма.  

• Рекомендации по желудочковым нарушениям ритма не вошли в план пересмотра этого года, но будут представлены в следующем году.  

• Представлены клинические рекомендации по легочной гипертензии, включая хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию.  

• Рекомендации созданы экспертами Российского кардиологического общества и других организаций.  

• Особое внимание уделено диагностике и лечению больных с легочной артериальной гипертонией.  

• Легочная гипертензия характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии выше 20 мм рт. ст.  

• Давление заклинивания в легочной артерии отражает давление в левом предсердии.  

• Легочное сосудистое сопротивление отражает поражение артериального русла малого круга кровообращения.  

• Обновлена клиническая классификация легочной гипертензии, сохранены пять групп.  

• Первая группа включает идиопатическую, наследственную и индуцированную лекарствами формы.  

• Вторая группа включает заболевания левых отделов сердца.  

• Третья группа включает патологии легких.  

• Четвертая группа включает обструкцию легочных артерий.  

• Пятая группа включает гематологические и системные нарушения.  

• Представлена таблица с гемодинамической классификацией для удобства практических врачей.  

• Таблица содержит данные о распределении лекарственных препаратов и токсинов по степени риска развития легочной артериальной гипертензии.  

• Ключевые диагностические методы включают катетеризацию правых отделов сердца.  

• Важность нормальных показателей при проведении катетеризации правых отделов сердца.  

• Измерение параметров: среднее давление в правом предсердии, давление в легочной артерии, сердечный выброс, насыщение крови кислородом.  

• Алгоритм диагностики легочной гипертонии адаптирован к современным реалиям.  

• Три шага диагностики: подозрение, выявление, верификация.  

• Эхокардиография как ключевой метод на первом этапе.  

• Рекомендации по дальнейшим исследованиям при низкой, промежуточной и высокой вероятности легочной гипертонии.  

• Исключение патологии левых камер сердца и заболеваний легких.  

• Направление пациентов в экспертный центр при отсутствии заболеваний сердца и легких.  

• Цель терапии: поддержание низкого риска.  

• Таблица оценки риска: низкий риск менее 5%, промежуточный 5-20%, высокий более 20%.  

• Изменение алгоритма лечения легочной артериальной гипертонии.  

• Определение сопутствующей патологии: сахарный диабет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, болезни легких.  

• Рекомендации по стартовой терапии: ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа или антагонисты рецепторов эндотелина.  

• Разделение пациентов на группы риска для выбора терапии.  

• Стартовая максимальная доза лак-специфических препаратов.  

• Описание различных классов препаратов: антагонисты кальция, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы, стимуляторы, аналоги простациклина, агонисты рецепторов простациклина.  

• Рекомендации по последовательной лак-специфической терапии.  

• Стратегия переключения препаратов при сохранении риска.  

• Методы и периодичность динамического наблюдения пациентов с легочной гипертонией.  

• Важность ответственности и сложности ведения таких пациентов.  

• Расширение критериев диагностики легочной гипертензии.  

• Условия для эффективной диагностики и маршрутизации пациентов в России.  

• Анонс публикации рекомендаций в Российском кардиологическом журнале.  

• Представление конфликта интересов.  

• Упоминание предыдущей версии рекомендаций по острому коронарному синдрому без стойких подъемов сегмента ST.  

• Обновление рекомендаций Европейского кардиологического общества в 2020 году.  

• Изменение подхода к ведению больных с острым коронарным синдромом.  

• Исчезновение группы промежуточного риска.  

• Остались срочно инвазивный, ранний инвазивный и избирательный инвазивный подходы.  

• Обновление европейских рекомендаций в 2023 году.  

• Учет этих изменений в новом документе, утвержденном Министерством здравоохранения.  

• Четырехстепенная градация рекомендаций Европейского кардиологического общества.  

• В российских рекомендациях сохранены только градации "точно рекомендуется", "точно не рекомендуется" и "рекомендуется рассмотреть".  

• Соответствие отечественной номенклатуре лекарственных средств и вмешательств.  

• Синхронизация с рекомендациями по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST.  

• Синхронизация планов обследования и антитромботической терапии.  

• Добавление раздела по осложнениям.  

• Обновлены разделы по лабораторной и инструментальной диагностике.  

• Расширен список валидированных диагностикумов для выявления острого ишемического некроза.  

• Сохранен принципиальный алгоритм быстрого выявления инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.  

• Шкала GRACE остается основным инструментом стратификации риска.  

• Обновлен список шкал высокого риска кровотечений.  

• Рекомендуется выявлять и снижать факторы риска кровотечений у пациентов.  

• Обновлен выбор стратегии лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.  

• Введен раздел о спонтанной десекции коронарных артерий.  

• Уточнены подходы к липидснижающей терапии и инвазивной стратегии.  

• Предложено выполнять полную реваскуляризацию миокарда при многососудистом поражении.  

• Сформулировано отношение к методам внутрисосудистой визуализации.  

• Уточнены нюансы выбора препаратов и продолжительности двойной антиагрегантной терапии.  

• Обновлены разделы по постгоспитальному ведению, реабилитации и профилактике.  

• Синхронизированы с приказами Минздрава.  

• Добавлены новые инструменты для повседневной врачебной практики.  

• Введены новые разделы по лечению кардиогенного шока.  

• Обновлен догоспитальный алгоритм действий врача скорой помощи.  

• Учтена неопределенность диагноза на догоспитальном этапе.  

• Обновлены шкалы стратификации риска и критерии контроля качества.  

• Введены критерии для госпитального этапа и последующего наблюдения.  

• Основное внимание уделяется вмешательствам, влияющим на смертность.  

• Эксперты Российского кардиологического общества взаимодействуют с различными сообществами.  

• Участие сообществ улучшает качество клинических рекомендаций и медицинской помощи.  

• Российские эксперты сохранили разделение из-за цейтнота и организационных трудностей.  

• Планируется объединение рекомендаций к следующему выпуску.  

• Большая часть работы по объединению уже проделана.  

• Представлены основные положения обновленных рекомендаций по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.  

• Документ не является революционным, но содержит новые положения.  

• В обновлении участвовали несколько медицинских сообществ, включая Российское научное общество специалистов по гендоскулярной диагностике.  

• В европейском документе 2023 года рекомендуется использование высокочувствительного тропонинного теста.  

• Российские рекомендации более консервативны, так как не во всех регионах есть техническая возможность и не доказано преимущество высокочувствительных тестов.  

• Расширены показания и значение методов визуализации, особенно магнитно-резонансной томографии МРТ для уточнения диагноза и оценки объема поражения миокарда.  

• Пациентам с инфарктом миокарда рекомендуется чрескожное коронарное вмешательство ЧКВ в случае угрожающих жизни состояний.  

• У гемодинамически стабильных пациентов с многососудистым поражением возможна полная реваскуляризация в течение 45 дней.  

• Возможность одномоментного вмешательства при угрожающем поражении коронарной артерии.  

• Внутрисосудистый ультразвук и оптическая когерентная томография впервые включены в рекомендации с высоким уровнем доказательности.  

• Эти методики полезны для уточнения характера поражения коронарных артерий и диспозиции стента.  

• Измерение функционального резерва кровотока не рекомендуется у больных с инфарктом миокарда.  

• Обсуждается лечение спонтанной диссекции коронарных артерий, оптимальным методом считается стентирование.  

• Системный тромболизис рекомендуется при кардиогенном шоке при невозможности первичного ЧКВ в течение 120 минут.  

• Важно фиксировать и контролировать временные интервалы для сокращения общего времени ишемии.  

• Требования относятся к до госпитальным бригадам и стационарам.  

• Разработаны алгоритмы помощи на догоспитальном этапе, включая критерии выбора между тромболизисом и ЧКВ.  

• Время транспортировки менее 60 минут требует введения тромболитика, более 60 минут – ЧКВ.  

• Обсуждаются схемы двойной антитромбоцитарной терапии и деэскалации.  

• В российских рекомендациях возможен ранний переход только на монотерапию блокаторами P2Y12  

• Возможный переход на раннюю монотерапию для снижения риска кровотечений.  

• Особенно рекомендуется для больных с высоким риском кровотечения.  

• Ранний переход на двойную терапию изучен для тикагрелора.  

• Переход с двойной терапии на монотерапию бисглицилатом через месяц.  

• Особенно актуально для пациентов с высоким риском кровотечения.  

• Лидирующие позиции по доказательной базе у тикагрелора.  

• Назначение клопидогрела в составе двойной терапии уменьшает риск кровотечения.  

• Возраст не должен быть единственным критерием для назначения двойной терапии.  

• Рекомендуется учитывать другие параметры, такие как ишемический риск.  

• Исследование HOST-Exemplar показало преимущество монотерапии клопидогрелом.  

• Возможность использования тикагрелора как альтернативного подхода.  

• Ожидание дальнейших переосмыслений в антитромботической терапии.  

• Введение шкалы риска академического консорциума.  

• Расширение показаний для валсартана и эпобиринала.  

• Важность оценки ишемического и тромбического риска.  

• Переработанный раздел полипи снижающей терапии.  

• Исходное комбинированное назначение статинов и эзетимиба.  

• Целевое значение холестерина низкой плотности – 1 ммоль/л.  

• Включение нового препарата клизиан.  

• При исходном уровне холестерина выше 4 ммоль/л – комбинация с эзетимибом.  

• При уровне выше 5 ммоль/л – тройная терапия.  

• Новая классификация кардиогенного шока американской ассоциации.  

• Дифференциальный подход в зависимости от тяжести шока.  

• Рекомендации по имплантации дефибрилляторов при устойчивых аритмиях.  

• Контроль уровня холестерина и достижение целевых уровней.  

• Использование всех групп препаратов для снижения холестерина.  

• Важность активной профессиональной позиции врачей.  

• Рекомендации включают коды МКБ, посвященные желудочковым нарушениям ритма и заболеваниям с высоким риском внезапной смерти.  

• Включают все виды кардиомиопатий, как наследственные, так и приобретенные.  

• Основаны на предыдущей версии, принятой в 2020 году под руководством профессора Лебедева.  

• Учитывался международный опыт и рекомендации европейских и американских кардиологических обществ.  

• Переработана структура документа, добавлены разделы определений и диагностики.  

• Расширены разделы реабилитации и диспансеризации, переписаны критерии оценки качества медицинской помощи.  

• Включены новые разделы: классификация желудочковых нарушений ритма, аритмии при отдельных состояниях.  

• Описаны электрический шторм, хроническая ишемическая болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты, внезапная сердечная смерть у спортсменов.  

• Опытный центр: учреждение с большим опытом ведения пациентов с желудочковыми аритмиями и регулярными катетерными вмешательствами.  

• Опытный специалист: врач с большим опытом ведения таких пациентов и выполнения катетерных вмешательств.  

• Включает желудочковые и наджелудочковые аритмии, дилатацию желудочков и снижение систолической функции.  

• Часто частично обратима после купирования аритмии.  

• Три или более эпизодов желудочковой тахиаритмии в течение 24 часов с интервалом не менее 5 минут.  

• Требует антиаритмической электрокардиостимуляции или дефибрилляции.  

• Доля эктопических комплексов более 10% от сокращений сердца по данным холтеровского мониторирования.  

• Для пациентов с острым инфарктом миокарда: более 10 экстрасистол в час.  

• Предложена систематизация существующих классификаций желудочковых аритмий.  

• Включены характеристики: тип аритмии, длительность, повторяемость, морфология комплекса, характер основного заболевания.  

• Симптомные и бессимптомные аритмии, бремя аритмии.  

• Молекулярная генетическая диагностика синдрома удлиненного интервала QT.  

• Синдром Бругада, катехоламин-зависимая полиморфная желудочковая тахикардия.  

• Мутации, ассоциированные с ритмогенной кардиомиопатией правого желудочка.  

• Обследование близких родственников пациентов с наследственными кардиомиопатиями.  

• Внутривенное введение прокаинамида для устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии.  

• Внутривенное введение амиодарона при отсутствии установленного диагноза заболевания сердца.  

• Понижение класса показаний для соталола при устойчивых мономорфных желудочковых тахиаритмиях.  

• Легкая и умеренная седация для уменьшения психологического стресса.  

• Назначение бета-адреноблокаторов и амиодарона.  

• Глубокая седация с интубацией при резистентном к медикаментозной терапии электрическом шторме.  

• Внутривенное введение магния сульфата и калия хлорида при желудочковой тахикардии типа пируэт.  

• Трансвенозная катетерная стимуляция желудочков при приобретенном синдроме удлиненного интервала QT.  

• Катетерная аблация как ранняя стадия лечения желудочковых тахиаритмий.  

• Методы нейромодуляции и механическая поддержка кровообращения.  

• Фармакологическая терапия для снижения риска внезапной смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.  

• Лекарственное подавление частой желудочковой экстрасистолии при клинической симптоматике.  

• Особенности настроек кардиовертора-дефибриллятора.  

• Удаленный мониторинг имплантированных устройств.  

• Симпатическая денервация сердца при неэффективной терапии бета-адреноблокаторами.  

• Методы торакоскопического вмешательства.  

• Ограничение физической активности после катетерной аблатации.  

• Скорейшая госпитализация при осложнениях после катетерного вмешательства.  

• Диспансерное наблюдение пациентов с желудочковой аритмией и риском внезапной сердечной смерти.  

• Выполнение хирургического или интервенционного лечения