Профессор Лебединский К.М: Периоперационная инфузионная терапия

• Приветствие участников образовательного центра Фармамед.  

• Обсуждение темы переоперационной инфузионной терапии.  

• Важность темы в контексте методических рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов.  

• Существенный пересмотр взглядов на инфузионную терапию за последнее десятилетие.  

• Влияние фундаментальных открытий на понимание работы инфузии и транскопилярного обмена жидкости.  

• Фокус на пересмотре клико-физиологических подходов.  

• Описание фильтрации и резорбции жидкости в тканях.  

• Роль гидростатического и онкотического давления.  

• Объяснение удержания объема коллоидными растворами.  

• Повреждение тканей и образование третьего пространства.  

• Влияние анаэробного гликолиза на водный баланс.  

• Увеличение осмолярности и набор воды клетками.  

• Гиповолемия как частая проблема в хирургии.  

• Упреждающая терапия гиповолемии.  

• Спокойное отношение к гиперволемии.  

• Важность книги Хартига "Современная инфузионная терапия и парентеральное питание".  

• Описание распределения водных пространств организма.  

• Разделение воды на внутриклеточную и внеклеточную.  

• Объем внеклеточной жидкости и его поддержание.  

• Разделение внеклеточной жидкости на внутрисосудистую и интерстициальную.  

• Роль альбумина и фиксированных анионов в поддержании объема.  

• Пересмотр механизмов удержания воды в интерстиции.  

• Важность новых данных для понимания работы инфузионной терапии.  

• Гидростатическое давление внутри сосуда и осмотическое давление внутри клетки влияют на направление интерстициальной жидкости.  

• Интерстициальная жидкость может компенсировать внутрисосудистый объем при гиповолемии или внутриклеточную осмолярность.  

• Модель объясняет эффекты инфузионной терапии.  

• Коллоиды — это молекулы с молекулярным весом более 12 килодальтон.  

• Примеры коллоидов: поливинил-пиролидон, гемодез.  

• Коллоиды не должны свободно покидать капилляры, чтобы удерживать воду в сосудах.  

• Коллоиды могут быстро покидать сосудистое русло, увеличивая интерстициальный отек.  

• Кристаллоиды распределяются в соотношении 3-4 к 1 между сосудами и интерстицием.  

• Растворы глюкозы распределяются в соотношении 12% в сосудах, 33% в интерстиции и 55% в клетках.  

• Статья Вудкока и обзор Соколова и Овечкина объясняют пересмотр уравнения Старлинга.  

• Глико-алекс формирует особые условия вблизи сосудистой стенки.  

• Локальная концентрация альбумина у стенки сосуда выше, чем в плазме.  

• Глико-алекс состоит из синдекана, гиалуроната, глипикана и перликана.  

• Повреждение глико-алекса связано с повреждением эндотелия.  

• Функции глико-алекса включают барьерную, фильтрационную, антикоагулянтную и другие функции.  

• Ранее считалось, что фильтрация жидкости происходит на артериальном конце капилляра, а резорбция — на венозном.  

• Современные данные показывают, что фильтрация и резорбция происходят одновременно, и лимфа не должна продуцироваться при гемодилюции.  

• Уровень онкотического давления у стенки капилляра предотвращает резорбцию интерстициальной воды.  

• Миф о третьем пространстве связан с использованием сульфатного индикатора, который не полностью понимался.  

• В физиологических условиях существуют изолированные водные секторы, но функциональное третье пространство — это миф.  

• Компенсация третьего пространства не требуется, так как оно не существует.  

• Важно поддерживать оптимальный уровень нагрузки жидкостью, избегая гиповолемии и гиперволемии.  

• Отек увеличивает объем цилиндра Крога, что ухудшает кислородное снабжение тканей.  

• Капилляры могут чередоваться между артериальным и венозным концами для компенсации кислородного баланса.  

• В интерстиции много альбумина, что препятствует резорбции жидкости.  

• Уравнение Старлинга применимо только для ближайшей окрестности стенки капилляра.  

• Современные данные подтверждают, что резорбция интерстициальной воды не происходит.  

• Уравнение Старлинга основано на фундаментальных физических законах.  

• Локальная концентрация альбумина вблизи стенки и наличие альбумина в интерстиции создают эффект удержания воды.  

• В норме резорбции нет, только фильтрация.  

• Третье пространство может быть анатомически локализовано.  

• При кишечной непроходимости в приводящей петле скапливается жидкость из-за высокого осмотического давления и работы ферментов.  

• Проблема не только в механическом препятствии, но и в работе ферментов, увеличивающих количество частиц в растворе.  

• Безбелковые отеки реальны, особенно в условиях голода, как в блокадном Ленинграде.  

• Эти отеки были частью "ленинградской болезни".  

• Детей с такими отеками эвакуировали в другие регионы СССР.  

• В США отвержение коллоидов связано с отсутствием современных препаратов.  

• Гидроксиэтилкрахмалы нового поколения, такие как 130/0.4, были продвигаемы компаниями.  

• Эти крахмалы якобы могут "пломбировать" сосудистые стенки, удерживая воду.  

• Немецкий исследователь Йохим Больт фабриковал клинический материал.  

• Его работы были исключены из анализа, что показало негативное влияние гидроксиэтилкрахмалов.  

• Эти крахмалы ухудшают исходы, особенно при сепсисе.  

• Декстраны с молекулярной массой около 80-90 уже были отвергнуты.  

• Высокомолекулярные декстраны вызывали отсроченные кровотечения.  

• В Великобритании препарат с молекулярной массой около 100 сорбировал активированные факторы свертывания крови.  

• Либеральная стратегия: 4-8 мл/кг/ч, консервативная: 1-2 мл/кг/ч.  

• В обычной практике используется 2-3 мл/кг/ч.  

• Важно следить за водным балансом и использовать катехоламины при необходимости.  

• Целеориентированная терапия ориентирована на достижение физиологических целей.  

•   

• Следить за средним артериальным давлением выше 65 мм рт. ст.  

• При вариабельности ударного объема менее 13% и нормальном преднагрузке ничего не делать.  

• При вариабельности более 13% использовать гидроксиия тил крахмал 4 мл/кг болюсно.  

• Если вариабельность ударного объема падает ниже 13%, перейти в другую ветку алгоритма.  

• При падении минутного объема ниже 2.5 л/мин/м² добавить дофамин 1 мг в разведении.  

• При достаточном сердечном выбросе использовать фенилэфрин 100 мкг в разведении.  

• Группы цели ориентированной и рестриктивной инфузионной терапии оказались сравнимы.  

• Цели ориентированная терапия предпочтительнее, но требует мониторинга минутного объема.  

• В исследовании использовался сукцинированный желатин как коллоидный раствор.  

• Разница между рестриктивной и цели ориентированной терапией небольшая.  

• Общий объем инфузии и объем коллоидов больше в цели ориентированной терапии.  

• Использование норадреналина больше в рестриктивной группе.  

• Важность адекватного сосудистого доступа и умеренных доз вазопрессоров.  

• Учет анамнеза, состояния пациента и гемодинамических показателей.  

• Центральное венозное давление не является надежным методом диагностики гиповолемии.  

• Кристаллоиды являются базовой инфузионной средой.  

• Предпочтение сбалансированным растворам, таким как йоностерил и эстера фундин.  

• Гидроксиия тил крахмалы разрешены только для коррекции острой гиповолемии.  

• Нулевой гидробаланс требует дальнейшего изучения и мониторинга.  

• В отсутствие инструментального мониторинга это рискованно.  

• Нулевая стратегия не может быть рекомендована для широкой клинической практики.  

• Избегайте положительного баланса жидкости более 5-7% массы тела.  

• Используйте альбумин при значительном разведении коллоидов плазмы.  

• Разработайте протокол предоперационной подготовки, включающий отказ от режима голода и жажды.  

• Прозрачные жидкости за 2 часа до анестезии, легкая пища за 6 часов.  

• Предпочтение специализированным смесям для энтерального приема.  

• Переход к более либеральному режиму предоперационной подготовки.  

• Подключичный доступ предпочтительнее для безопасности.  

• Рутинная технология ультразвукового контроля неудобна для подключичного доступа.  

• Выявляйте и устраняйте водно-электролитные нарушения до операции.  

• Соотносите концентрацию гемоглобина с показателем гематокрита.  

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах важна для оценки состояния крови.  

• Подогрев растворов важен для поддержания нормальной температуры тела.  

• Подогрев может значительно снизить потребность в калориях.  

• Используйте системы для подогрева растворов или водяные бани.  

• Учитывайте особенности пациентов и конкретную ситуацию при выборе объема и кратности исследований.  

• Избегайте ятрогенной кровопотери при проведении анализов.  

• Используйте динамические параметры для оценки волемического статуса.  

• Коррегируйте водно-электролитные нарушения сбалансированными кристаллоидными растворами.  

• Фортранс может вызывать водно-электролитные расстройства.  

• При острой кровопотере и низком уровне гемоглобина может потребоваться переливание эритроцитарной взвеси.  

• Сбалансированные кристаллоиды должны быть изотоническими и содержать носитель резервной щелочности.  

• Избегайте гиперхлоримического ацидоза при использовании раствора хлорида натрия.  

• При гиповолемии могут быть использованы растворы модифицированного желатина и сукцинированного желатина.  

• Четыре показателя с категорией доказательности А, два с категорией убедительности А, два с категорией убедительности Б и один с категорией убедительности Ц.  

• Уровень достоверности доказательств и уровень  

• Возможны ситуации, когда уровень достоверности доказательств низкий, а уровень убедительности рекомендаций высокий.  

• В клинических рекомендациях по злокачественной гипертермии все четыре уровня убедительности рекомендаций низкие из-за отсутствия исследований высокого качества.  

• В переоперационной инфузионной терапии преобладают рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы.  

• Контроль состояния кожного покрова, слизистых, периферической перфузии, температуры тела и АД.  

• Мониторинг показателей красной крови, лактатацидоза, системы гемостаза и функции почек.  

• Коррекция программы инфузионной терапии при нарушениях водно-электролитного баланса.  

• Синтетические коллоиды используются при нестабильной гемодинамике и острой массивной кровопотере.  

• К синтетическим коллоидам относятся сукцинированная желатина и гидроксиэтилкрахмалы.  

• Альбумин не относится к синтетическим коллоидам.  

• Вазопрессорная поддержка используется для достижения адекватных значений АД у пациентов с гипотензией и высоким риском осложнений.  

• Использование норадреналина не является признаком неспособности анестезиолога справиться с ситуацией.  

• Вазопрессоры применяются для поддержания целевого среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст.  

• Не стоит переливать пациента без необходимости.  

• Возмещение потерь жидкости должно быть по факту и только для оптимизации преднагрузки желудочков сердца.  

• Увеличение минутного объема для компенсации артериального давления может быть вредным для миокарда.  

• Кристаллоиды могут быть эффективны при интактном гликолексе.  

• Коллоиды могут быть уместны при повреждении гликолекса, особенно альбумин и сукцинированная желатина.  

• В некоторых случаях оправдано использование ультрагемофильтрации для сброса объема жидкости.  

• Важно помнить о принципах РОУЗ: ресурцитация, оптимизация, стабилизация и эвакуация.  

• Эвакуация может включать использование петлевых диуретиков или референтных методов.  

• После перерыва к обсуждению присоединится Сергей Леонидович, который ответит на оставшиеся вопросы.