Алипов ошибается: антидепрессанты эффективнее плацебо

• Антидепрессанты могут быть не эффективнее плацебо.  

• Метаанализ Керша показал, что эффект плацебо у антидепрессантов составляет 80%.  

• Антидепрессанты имеют побочные эффекты и увеличивают риск суицидов.  

• Владимир Алипов — один из основных скептиков в российском сегменте интернета.  

• Его аргументация основана на работах Ирвинга Кирша и Жанны Манкриф.  

• Манкриф симпатизировала антипсихиатрическому движению.  

• Антипсихиатрическое движение возникло в 1960-х годах.  

• Его представители утверждали, что восприятие реальности не зависит от доминирующих норм психиатрии.  

• Движение совпало с социальными движениями того времени.  

• Манкриф рассматривает психические заболевания в контексте марксистской теории.  

• Она критикует психиатрические вмешательства как инструмент социального контроля.  

• Предлагает отказаться от медикализации проблем психического здоровья.  

• Использование политического дискурса в научной сфере может искажать выводы.  

• Научный подход основан на верификации, а политика — на эмоциях и идеях.  

• Критика исходила даже изнутри антипсихиатрического движения.  

• Антипсихиатрия и критическая психиатрия имеют схожие, но не идентичные взгляды.  

• Оба движения признают низкую валидность диагностических методов психиатрии.  

• Критическая психиатрия допускает возможность биологической основы психических заболеваний.  

• Манкриф выделяет две модели действия лекарственных препаратов: болезнь-центрированную и препарат-центрированную.  

• Её подход сравнивается с этиологической и симптоматической терапией.  

• Подход Манкриф критикуется за идеологизированность.  

• Разработка специфических антидепрессантов кажется сложной из-за диагностических ограничений.  

• Подход Манкриф может привести к идеологическим, а не научным революциям в разработке лекарств.  

• Одна из первых работ Кирша была посвящена влиянию ожиданий на опыт и поведение.  

• Его рассуждения о антидепрессантах имеют свои  

• Современная медицина основана на доказательствах, полученных из исследований.  

• Пирамида доказательной медицины показывает, что не все исследования равны.  

• Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований РКИ даёт наилучшие доказательства эффективности лечения.  

• В РКИ пациенты делятся на экспериментальную группу, получающую терапию, и контрольную, получающую плацебо или не получающую вмешательства.  

• До и после вмешательства оцениваются переменные, такие как уровень давления, глюкозы или степень депрессии.  

• Разница между значениями до и после позволяет выявить статистическую разницу.  

• Аддитивная модель предполагает, что специфический эффект лечения остаётся одинаковым независимо от интенсивности плацебо.  

• Модель была принята на веру, но её истинность сомнительна.  

• Генри Бичер предположил, что эффект плацебо маскируется активными эффектами лекарств.  

• Существуют неодитивная, антагонистическая и синергистическая модели взаимодействия плацебо и препарата.  

• Различные препараты могут работать по разным моделям.  

• Неопределённость модели может привести к упущению эффективных препаратов и продаже неэффективных.  

• Кирш признаёт, что эффективность антидепрессантов может быть небольшой из-за аддитивной модели.  

• Он приводит три основания для применения аддитивной модели к антидепрессантам: одинаковая эффективность разных групп, сходство с другими препаратами, сильная корреляция реакций на плацебо и лекарства.  

• Кирш предлагает провести исследования для тестирования аддитивной модели, но они ещё не реализованы.  

• Плацебо-эффект часто ошибочно рассматривается как неспецифический.  

• Биологические эффекты всегда специфичны, а неспецифические эффекты — это ещё не изученные специфические эффекты.  

• Необходимо чёткое определение критериев плацебо-эффекта для дальнейшего анализа.  

• Определяющие элементы отражают терапевтическое вмешательство, например, воздействие бета-блокаторов на сердце.  

• Контекстуальные элементы включают взаимоотношения врач — пациент, индивидуальные качества, структуру лечения и физиологические реакции.  

• Эти элементы часто ассоциируются с плацебо-эффектом.  

• Предварительные элементы — это изменения, происходящие с пациентом до начала лечения.  

• Пример: улучшение состояния пациента после планирования психотерапевтического сеанса.  

• Разделение на элементы условно, и многие факторы сложно отнести к определённым категориям.  

• Естественное течение заболевания — это спонтанная ремиссия, например, при головной боли.  

• Регрессия к среднему — тенденция к уменьшению интенсивности симптомов после обращения за медицинской помощью.  

• Эти явления не являются плацебо-эффектом.  

• Артефакты исследования — недостоверные результаты из-за дефектов методологии или ошибок экспериментатора.  

• Они также не являются плацебо-эффектом.  

• Плацебо-эффект — разница между группой, получающей плацебо, и группой без лечения.  

• Реакция на плацебо — изменения в состоянии здоровья после применения неактивного лечения, включая плацебо-эффект и естественное течение заболевания.  

• Эффект лекарственного препарата — разница между группой плацебо и группой лечения.  

• Алипов часто игнорирует разницу между плацебо-эффектом и реакцией на плацебо.  

• Его метаанализы показывают, что эффект антидепрессантов на 75% объясняется плацебо-эффектом.  

• Пример показывает, что 90% обезболивающего эффекта морфина может быть связано с самовнушением.  

• Вклад плацебо-эффекта в обезболивание составляет всего 20%.  

• Кирш определяет плацебо-эффект как разницу между группами, получающими плацебо и не получающими терапии.  

• Метаанализы демонстрируют сильную реакцию на плацебо, но не плацебо-эффект.  

• Генри Бичер в 1955 году ошибочно назвал реакцией на плацебо то, что на самом деле было эффектом плацебо.  

• Его подход не позволял отделить эффекты плацебо от естественного выздоровления и других факторов.  

• Критическая статья показала, что в 10 из 15 работ Бичера эффект плацебо объяснялся выздоровлением.  

• Исследования 2001, 2004 и 2010 годов выявили статистически значимую разницу между группой плацебо и группой без лечения только для субъективных симптомов боль, тошнота, астма.  

• Для других состояний, включая депрессию и тревожные расстройства, статистически значимой разницы не обнаружено.  

• Эксперт То Шиф Рукава считает, что при нынешнем уровне знаний плацебо не следует использовать для лечения депрессии или тревожных расстройств.  

• Необходимы дополнительные исследования воздействия плацебо на психическое здоровье.  

• Кирш ссылается на свой метаанализ 1998 года и одно небольшое исследование.  

• Метаанализ Кирша имеет методологические проблемы: отсутствие третьей группы без лечения, использование пациентов из другой категории исследований.  

• Высокий риск искажения результатов из-за гетерогенности исследований.  

• Исследование с тремя группами не выявило статистически значимой разницы между группами плацебо и антидепрессантов.  

• Авторы признают высокий шанс систематической ошибки отбора и предлагают повторить исследование с большей выборкой.  

• Использование плацебо в условиях ослепления этически сомнительно.  

• Результаты исследований без ослепления могут быть искажены.  

• Использование плацебо в повседневной практике возможно при наличии достаточной доказательной базы.  

• Два исследования плацебо не выявили статистической разницы на второй неделе терапии.  

• На четвёртой неделе обнаружена разница в районе трёх баллов по шкале Гамильтона.  

• В другом исследовании разница в четыре балла по шкале Гамильтона обнаружена только в первые четыре недели и только у пациентов моложе 65 лет с началом депрессии до 50 лет.  

• Необходимы исследования с большей выборкой.  

• Следующие исследования должны сосредоточиться на молодых пациентах.  

• Эффект плацебо в отношении депрессии требует дальнейшего изучения.  

• Мощь плацебо зависит от исследовательской точки зрения.  

• Сравнение плацебо с альтернативной терапией часто интерпретируется как доказательство её неэффективности.  

• Исследование показало, что физическая нагрузка, медитация и акупунктура примерно одинаково эффективны с антидепрессантами.  

• Позиция Кирша в отношении антидепрессантов основана на аддитивной модели, подтверждения которой нет.  

• Абсолютный эффект лечения и плацебо невозможно измерить, только относительные показатели.  

• Сравнительный анализ плацебо не выявил статистически значимой разницы для большинства состояний, кроме субъективных симптомов.  

• Применение плацебо в условиях ослепления невозможно в реальной клинической практике из-за этических ограничений.  

• Исследования открытого использования плацебо демонстрируют слабо выраженный клинический эффект.  

• Психофармакологические препараты часто обвиняются в недостаточной величине эффекта.  

• Величина эффекта антидепрессантов составляет 0,32.  

• Размер эффекта большинства препаратов из общей медицинской практики ниже, чем у психофармы.  

• Клинический эффект оценивается по шкале Гамильтона или уровню ответа.  

• Шкала Гамильтона позволяет классифицировать депрессию по степени тяжести.  

• Критерии NICE и Кирша-Манкрифа различаются в определении клинически значимого эффекта.  

• Критерии NICE и Кирша-Манкрифа по-разному оценивают эффективность препаратов.  

• Для критериев NICE препарат, вылечивший 40% пациентов, считается неэффективным.  

• Для Кирша-Манкрифа препарат, вылечивший 80% пациентов, также  

• Модель показывает, что даже полностью излечивающее лекарство не превзойдёт плацебо по критериям Кирша.  

• Поднимается вопрос о реальности критериев Кирша и их несоответствии реальным эффектам лекарств.  

• Кирш и Манкриф использовали исследования с пиртозапином для определения критериев эффективности.  

• Для минимального улучшения требуется снижение на 7 баллов по шкале Гамильтона, для значительного — на 14 баллов.  

• Предлагается альтернативная модель оценки в процентах.  

• Пациенты с менее тяжёлыми формами депрессии требуют меньшего снижения шкалы Гамильтона для клинически значимого результата.  

• Клиницисты предпочитают относительные проценты абсолютным изменениям.  

• Пациенты и врачи не замечают разницу в 3 балла по шкале Гамильтона.  

• Для клинически значимой разницы требуется не менее 7 баллов.  

• Антипсихотики не преодолевают барьер в 15 баллов по шкале.  

• Автор предлагает анализировать шкалы на процентной основе.  

• Антидепрессанты не всегда эффективны в неврологии и могут иметь побочные эффекты.  

• В детской фармакологии часто используются неэффективные психостимуляторы.  

• Плацебо не помогает при психозе, но логика применения критериев к антидепрессантам и антипсихотикам различается.  

• Упоминается позиция Питера Геша по отказу от антипсихотиков.  

• Минимальное улучшение по шкале Гамильтона остаётся неясным в контексте функционального состояния пациента.  

• Манкриф и Кирш предложили использовать границу в семь баллов для определения минимального клинически значимого различия между группами.  

• Эта трансформация игнорирует возможность экологической ошибки, связанной с некорректным переносом закономерностей на индивидуальный уровень.  

• Пациенты могут демонстрировать разное улучшение при приёме антидепрессантов: от минимального до значительного.  

• Средние значения не отражают реальную вариативность ответов пациентов.  

• Метаанализ 2022 года подтвердил существование ошибки в интерпретации результатов.  

• Метаанализ показал наличие трёх модальных ответов среди пациентов с депрессией: минимальный ответ около 1,6 балла, не специфичный — около 9 баллов, значительный — около 16 баллов.  

• 15% пациентов, принимающих антидепрессанты, демонстрируют ответ в 16 баллов по шкале Гамильтона.  

• Уровень ответа определяется как улучшение состояния на 50% и более.  

• Введение качественного критерия улучшает восприятие эффекта антидепрессантов.  

• Эффективность антидепрессантов возрастает с увеличением степени тяжести депрессии, но разница оказывается незначительной.  

• Для пациентов со средней степенью депрессии разница между плацебо и антидепрессантами составляет 1,1 балла, а для пациентов с тяжёлой формой депрессии — 2,5 балла.  

• Пациенты, ранее получавшие антидепрессанты, показывают большую разницу между препаратом и плацебо.  

• Те, кто никогда не принимал антидепрессанты, показывают одинаковый эффект от препарата и плацебо.  

• Объяснение результатов метаанализа раскрытием ослепления считается менее элегантным и релевантным.  

• Кирш преувеличивает роль плацебо, что вызывает сомнения в его объективности.  

• Кирш использует метаанализы для опровержения эффективности препаратов, игнорируя возможность экологической ошибки.  

• Его подход напоминает маркетинговый план, направленный на создание имиджа и опровержение результатов других исследований.  

• Кирш предлагает лечить депрессию арбидолом, физкультурой и медитацией.  

• Такой подход противоречит принципам доказательной медицины.  

• Согласно данным Кокрейновского сообщества, большинство предложенных методов либо не имеют качественных данных, либо менее эффективны, чем стандартная терапия.  

• Шкала Гамильтона не предназначена для диагностики депрессии, а только для оценки её тяжести.  

• Она фокусируется на бессоннице, а не на суицидальных мыслях.  

• Критика шкалы исходит от Манкриева и Алипова.  

• В 1975 году была разработана шкала HAMD-6, включающая шесть подпунктов из классической шкалы Гамильтона.  

• HAMD-6 показывает на 20–30% большую разницу между лекарствами и плацебо.  

• Элементы HAMD-6 включают подавленное настроение, чувство вины, работу и интересы, психомоторную заторможенность, психическую тревожность и общие соматические симптомы.  

• В 2016 году исследователи заменили классическую шкалу Гамильтона на один пункт сниженного настроения.  

• При использовании одной шкалы статистическая разница между антидепрессантами и плацебо была выявлена в 9% случаев, а при использовании классической шкалы — в 56%.  

• Антидепрессанты показывают лучшие результаты в пяти ключевых областях по сравнению с психотерапией.  

• Среднее изменение по классической шкале Гамильтона даёт неполную картину эффективности антидепрессантов.  

• Эффекты антидепрессантов ощутимы и влияют на значимые симптомы для пациентов.  

• Отказ от антидепрессантов на основании средних значений метаанализов может привести к отказу от антипсихотиков.  

• 15% пациентов, принимающих антидепрессанты, демонстрируют значительный ответ в районе 16 баллов по шкале Гамильтона.  

• Объяснение эффективности антидепрессантов через раскрытие ослепления представляется необоснованным.  

• Альтернативные методы лечения, предложенные Киршем, противоречат принципам доказательной медицины.  

• Скептики, критикующие антидепрессанты, не страдают большим депрессивным расстройством.  

• Подход «наименьшей существенной разницы» учитывает мнение пациентов и их восприятие эффективности лечения.  

• Концепция «наименьшей существенной разницы» применяется в оценке методов лечения различных заболеваний.  

• «Наименьшая существенная разница» учитывает стоимость, побочные эффекты и неудобства лечения.  

• «Минимально важная клиническая разница» оценивает минимальное изменение на шкале, которое пациент считает важным.  

• В клинических исследованиях реакция на препарат и плацебо может превышать «минимально важную клиническую разницу».  

• Увеличение уровня ответа при приёме антидепрессантов составляет 15%.  

• До 38% пациентов готовы принимать антидепрессанты, несмотря на негативные аспекты лечения.  

• 62% пациентов ожидают большей разницы в уровне ответа перед принятием решения о приёме антидепрессантов.  

• Недооценка эффективности антидепрессантов может затруднить разработку более мощных препаратов.  

• Антидепрессанты демонстрируют 15% больший уровень ответа по сравнению с плацебо.  

• Число людей, которых нужно лечить для достижения эффекта антидепрессантов, составляет около 7.  

• Антидепрессанты сравнимы по эффективности с кодеином и трамадолом.  

• Антидепрессанты повышают риск суицида у пациентов младше 25 лет.  

• «Блэк бокс» — это предупреждение при оформлении электронного рецепта о возможных рисках.  

• На Западе антидепрессанты продолжают выписывать подросткам и детям, несмотря на предупреждение.  

• Повышение риска суицида незначительное, потенциальная польза антидепрессантов перевешивает вред.  

• Ответ на терапию происходит в 11 раз чаще, а ремиссия — в 4,5 раза чаще, чем совершение суицида.  

• Утверждение, что антидепрессанты в два раза увеличивают риск суицида у людей с депрессией.  

• Упоминание о двух метаанализах, которые не подтвердили повышенный риск.  

• Различия в подходах к агрегации данных могут влиять на результаты исследований.  

• Сравнение синдрома отмены антидепрессантов с алкогольным абстинентным синдромом.  

• Частота судорог при синдроме отмены антидепрессантов ниже, чем при алкогольном абстинентном синдроме.  

• Смертность при синдроме отмены антидепрессантов крайне редка.  

• Анализ Манкриф не нашёл свидетельств в поддержку серотониновой гипотезы депрессии.  

• Профессор Дэвид Нат отмечает, что переменные в анализе Манкриф являются косвенными мерами функции серотонина.  

• Эксперты считают, что простое снижение серотонина не является основной причиной депрессии.  

• Манкриф настаивает на важности своей работы для опровержения мифа о нейрохимической природе депрессии.  

• Она признаёт сложную роль серотониновой системы в эмоциях и поведении, но отвергает утверждение о низком уровне серотонина как причине депрессии.  

• Манкриф не учитывала исследования триптофана из-за формата своего обзора.  

• Маркетинг антидепрессантов основан на недоказанных гипотезах о нейротрансмиттерах.  

• Восприятие медикаментов как устраняющих химический дисбаланс отличается от восприятия средств, изменяющих биохимию мозга.  

• Популярность маркетинга антидепрессантов продолжает расти.  

• Автор утверждает, что антидепрессанты работают лучше плацебо на основе фактов и логики.  

• Подчёркивается, что позиция критиков, таких как Алипов, Кирш, Геша и Манкрифт, игнорирует интересы пациентов.  

• Указывается на важность даже незначительной разницы в эффективности для некоторых пациентов.  

• Обсуждается, что критика антидепрессантов приводит к тому, что пациенты не обращаются за лечением.  

• Выражается надежда, что Алипов изменит свою точку зрения при появлении новых данных.  

• Критикуется аргумент о том, что стигматизация мешает пациентам получать лечение.  

• Подчёркивается серьёзность проблемы стигматизации психиатрии в России.  

• Отмечается, что многие пациенты в России симпатизируют идеям критической психиатрии.  

• Выражается сомнение в возможности изменения ситуации в ближайшее время.