Алипов ошибается: антидепрессанты эффективнее плацебо

• Антидепрессанты могут быть не эффективнее плацебо.  

• Метаанализ показал, что эффект плацебо у антидепрессантов составляет 80%.  

• Антидепрессанты могут вызывать зависимость, синдром отмены и увеличивать риск суицидов.  

• Владимир Алипов, один из скептиков, опирается на работы Ирвинга Кирша и Жанны Манкриф.  

• Манкриф симпатизировала антипсихиатрическому движению, рассматривающему психические заболевания как социальный и политический конструкт.  

• Антипсихиатрическое движение получило известность в 1960-х годах.  

• Его представители утверждали, что восприятие реальности не зависит от доминирующих норм психиатрии.  

• Движение совпало с социальными движениями, такими как борьба за гражданские права и феминизм.  

• Использование политического дискурса в науке может искажать научные выводы.  

• Антипсихиатрическое движение не было единым, и его представители имели разные политические взгляды.  

• Манкриф не является полноценным членом антипсихиатрического движения, а скорее представителем критической психиатрии.  

• Оба движения признают низкую валидность диагностических методов психиатрии и скептически относятся к эффективности психотропных препаратов.  

• Антипсихиатрия считает психические заболевания социальным конструктом, а критическая психиатрия допускает возможность биологической основы.  

• Манкриф открыто признает свою идеологизированность и вдохновлялась трудами Маркса и Фуко.  

• Ее подход к психическим заболеваниям и лечению вызывает недоумение и критику.  

• Разработка лекарств будет подвержена идеологическим, а не научным революциям.  

• Одна из первых работ Кирша была посвящена влиянию ожиданий на опыт и поведение.  

• Его исследования антидепрессантов вызывают интерес, но имеют свои проблемы.  

• Кирша не стоит рассматривать как классического критика психиатрии, несмотря на его альтернативные взгляды.  

• Современная медицина основана на доказательствах, полученных из исследований.  

• Пирамида доказательной медицины показывает, что не все исследования равны.  

• Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований РКИ дает наилучшие доказательства эффективности лечения.  

• В РКИ пациенты делятся на экспериментальную и контрольную группы.  

• До и после вмешательства оцениваются переменные, такие как давление или депрессия.  

• Разница в переменных до и после позволяет выявить статистическую разницу.  

• Аддитивная модель предполагает, что специфический эффект лечения остается одинаковым независимо от плацебо.  

• Эта модель была принята на веру, но не все препараты работают по ней.  

• Существуют другие модели: неодитивная, антагонистическая и синергистическая.  

• Разные препараты работают по разным моделям взаимодействия с плацебо.  

• Вера в аддитивную модель может привести к упущению эффективных препаратов и продаже неэффективных.  

• Кирш признает, что аддитивная модель применима к антидепрессантам, но предлагает провести исследования для ее тестирования.  

• Критика аддитивной модели применима к любым лекарственным препаратам.  

• Проблема в том, что до сих пор не дано определение плацебо-эффекта.  

• Биологические эффекты всегда специфичны, а не специфичные эффекты пока не до конца изучены.  

• Определяющие элементы отражают терапевтическое вмешательство, например, воздействие бета-блокаторов.  

• Контекстуальные элементы включают взаимоотношения врач-пациент, индивидуальные качества, структуру лечения и физиологические пути.  

• Эти элементы включают плацебо эффект.  

• Предварительные элементы включают изменения до начала лечения, например, улучшение состояния перед первым психотерапевтическим сеансом.  

• Разделение на элементы условно, и часто сложно определить, к какому типу относится тот или иной фактор.  

• Плацебо эффектом не является естественное течение заболевания, регрессия к среднему и артефакты исследования.  

• Естественное течение заболевания представляет собой прогрессию от отсутствия боли до её пика и затем до полного отсутствия.  

• Регрессия к среднему означает, что после обращения за медицинской помощью симптомы часто становятся менее выраженными.  

• Артефакты исследования возникают из-за дефектов методологии или ошибок экспериментатора.  

• Плацебо эффект определяется как разница между группой без лечения и группой, получающей плацебо.  

• Эффект лекарственного препарата определяется как разница между группой плацебо и группой лечения.  

• Реакция на плацебо включает все изменения в состоянии здоровья после применения неактивного лечения.  

• Плацебо эффект и реакция на плацебо часто ошибочно именуются одним термином.  

• Вклад плацебо эффекта в обезболивающий эффект морфина составляет всего 20%.  

• Кирш признает, что плацебо эффект лучше измерять как разницу между группами, получающими плацебо и не получающими терапии.  

• Генри Бичер в 1955 году ошибочно назвал плацебо-эффектом реакцию на плацебо.  

• Его подход не позволял отделить эффекты плацебо от других факторов.  

• В 10 из 15 его работ эффект плацебо объяснялся естественным выздоровлением.  

• Даже сравнение групп с плацебо и без лечения не позволяет точно измерить эффект плацебо.  

• В исследованиях 2001, 2004 и 2010 годов статистически значимая разница была только для субъективных симптомов.  

• Для депрессии и тревожных расстройств статистически значимой разницы не найдено.  

• Исследования Кокрейновского содружества не нашли доказательств в пользу плацебо-эффекта.  

• Плацебо-эффект мал и незначителен, вопреки распространенному мнению.  

• Эксперты, такие как Тошифуру Киши, считают, что плацебо не следует использовать в лечении депрессии.  

• Итер Геши, сооснователь Кокрейна, критиковал антидепрессанты и антипсихотики.  

• В 2018 году он был уволен из Кокрейна за неоднозначные утверждения.  

• Геши организовал свой институт свободной науки и критиковал холестериновую теорию атеросклероза.  

• Киши ссылается на метаанализ 1998 года и одно исследование с третьей группой.  

• Метаанализ Киши не прошел рецензирование и был опубликован с заметкой редактора.  

• Второе исследование с третьей группой не обнаружило статистически значимой разницы между плацебо и антидепрессантами.  

• Назначение плацебо в открытой практике этически сомнительно.  

• Результаты исследований с отсутствием ослепления также вызывают вопросы.  

• Плацебо можно использовать при наличии достаточной доказательной базы.  

• Исследования плацебо для лечения депрессии ограничены.  

• В одном исследовании не обнаружено статистической разницы на второй неделе, но на четвертой неделе разница составила три балла по шкале Гамильтона.  

• В другом исследовании разница в четыре балла была обнаружена только у молодых пациентов с депрессией до 50 лет.  

• Необходимы исследования с большей выборкой.  

• Открытое использование плацебо может быть эффективным для молодых пациентов с униполярной депрессией.  

• Логично было бы ожидать снижения депрессии у пациентов, принимающих антидепрессанты, но этого не произошло.  

• Сила плацебо зависит от исследовательской точки зрения.  

• Сильные показатели плацебо по сравнению с альтернативной терапией считаются доказательством её неэффективности.  

• Исследование показало, что физическая нагрузка, медитация и акупунктура примерно одинаково эффективны с антидепрессантами.  

• Позиция Кирша в отношении антидепрессантов основана на аддитивной модели, но подтверждения этому нет.  

• Сравнительный анализ плацебо не показал статистически значимой разницы для депрессии и тревожных расстройств.  

• Применение плацебо в клинической практике невозможно из-за этических ограничений.  

• Психофармакологические препараты часто критикуются за недостаточную величину эффекта.  

• Величина эффекта антидепрессантов составляет 0.32, что не отличается от других препаратов.  

• Сравнение с препаратами из общей медицинской практики показывает, что их эффект также невелик.  

• Существует два подхода к оценке клинически значимого эффекта: шкала Гамильтона и уровень ответа.  

• Шкала Гамильтона позволяет классифицировать депрессию по степени тяжести.  

• Критерии Найса и Кирши-Манкрифа различаются в определении клинически значимого эффекта.  

• Для Найса препарат, вылечивший 40% пациентов, считается неэффективным.  

• Для Кирши-Манкрифа препарат, вылечивший 80% пациентов, также считается неэффективным.  

• Авторы пришли к выводу, что максимально достижимая величина эффекта составляет 0.76 для моделей улучшения и 1.1 для моделей ремиссии.  

• Исследование показало, что даже полностью излечивающее лекарство не превзойдет плацебо по критериям Керша.  

• Керш установил слишком жесткие критерии, которые не достижимы для большинства лекарств.  

• Вопрос о том, насколько Керш оторван от реальности, остается открытым.  

• Керш и Манкриф использовали исследования для определения своих критериев.  

• Для минимального улучшения по шкале Гамильтона требуется снижение на 7 баллов, для значительного - на 14 баллов.  

• Альтернативная модель предполагает, что для пациентов с менее тяжелыми формами депрессии требуется меньше изменений для клинически значимого результата.  

• Клиницисты мыслят в относительных терминах, а не в абсолютных.  

• Врачи не могут определить разницу в 3 балла по шкале Гамильтона.  

• Пример автора статьи показывает, что даже незначительные изменения могут значительно улучшить качество жизни.  

• Исследование показало, что антипсихотики не достигают минимального заметного улучшения по шкале.  

• В среднем антипсихотики не преодолевают барьер в 15 баллов.  

• Автор предлагает анализировать шкалы на процентной основе, а не на абсолютной.  

• Антидепрессанты могут не работать в других сферах, таких как неврология.  

• В детской фармакологии часто используются психостимуляторы, которые не работают.  

• Вопрос о плацебо при психозе остается открытым.  

• Логика применения антидепрессантов отличается от антипсихотиков.  

• Питер Геша занимает позицию отказа от антипсихотиков.  

• В русскоязычной Википедии антипсихиатрическому движению посвящено больше статей, чем в англоязычной.  

• Минимальное улучшение по шкале Гамильтона остается неясным в контексте функционального состояния пациента.  

• Манкриф и Кирш предложили использовать границу в семь баллов для определения минимального клинически значимого различия между группами.  

• Это игнорирует возможность экологической ошибки, когда закономерности на агрегированном уровне переносятся на уровень отдельных единиц наблюдения.  

• Люди ошибочно думают, что антидепрессанты уменьшат депрессию на 0.5 балла.  

• В реальности улучшение может варьироваться от полного отсутствия ответа до значительного улучшения.  

• Средняя разница в баллах по больнице не отражает реальную ситуацию.  

• Метаанализ показал наличие трех модальных ответов среди пациентов с депрессией: минимальный 1.6 балла, не специфичный 9 баллов и значительный 16 баллов.  

• 15% пациентов, принимающих антидепрессанты, показывают значительный ответ в 16 баллов.  

• Введение качественного критерия в 50% улучшения искусственно раздувает эффект антидепрессантов.  

• 15% пациентов развивают ответ в 16 баллов, что превышает критерии Кирша.  

• Эффект антидепрессантов может развиться у любого пациента, независимо от степени тяжести депрессии.  

• Разница в эффективности между группами плацебо и антидепрессантов незначительна, но все же существует.  

• Пациенты, ранее принимавшие антидепрессанты, показывают большую разницу между группами.  

• Те, кто никогда не принимал антидепрессанты, не показывают значительной разницы между группами.  

• История применения антидепрессантов может влиять на результаты исследований.  

• Кирш преувеличивает роль плацебо, объясняя результаты метаанализа раскрытием ослепления.  

• Это объяснение не является релевантным и может быть применено к любым исследованиям.  

• Кирш использует свою веру в интерпретации результатов для создания маркетингового плана.  

• Кирш и Алипов предлагают лечить депрессию арбидолом, физкультурой и медитацией.  

• Эти методы противоречат принципам доказательной медицины.  

• По данным Кокрейновского сообщества, большинство этих методов либо неэффективны, либо менее эффективны, чем стандартная терапия.  

• Шкала Гамильтона не предназначена для диагностики депрессии, а для оценки тяжести состояния.  

• Она не включает все важные симптомы депрессии и имеет большой разброс значений.  

• В 1975 году была разработана шкала HAMD-6, которая показала большую разницу между лекарствами и плацебо.  

• Добавление суицидальных мыслей к шкале HAMD-6 улучшает точность оценки эффективности антидепрессантов.  

• Исследования показали, что использование шкалы HAMD-6 позволяет лучше различать антидепрессанты и плацебо.  

• Классическая шкала Гамильтона недооценивает истинную эффективность антидепрессантов.  

• Среднее изменение по шкале Гамильтона дает неполную и шумную картину.  

• Антидепрессанты оказывают ощутимое влияние на симптомы, которые пациенты считают значимыми.  

• Альтернативные методы лечения, предложенные Киршем, противоречат принципам доказательной медицины и не имеют достаточной доказательной базы.  

• Автор критикует скептиков, которые не страдают от депрессии и не могут оценить эффективность антидепрессантов.  

• Подход наименьшей существенной разницы учитывает мнение пациентов и их восприятие стоимости и побочных эффектов лечения.  

• В 2023 году было проведено измерение этой разницы для антидепрессантов.  

• Наименьшая существенная разница учитывает стоимость лечения, риски и неудобства для пациента.  

• Этот подход позволяет оценить преимущества и недостатки методов лечения.  

• Средняя разница в два балла по шкале Гамильтона между плацебо и антидепрессантами ниже границы в семь баллов, но все же значима.  

• Увеличение уровня ответа при приеме антидепрессантов составляет 15%.  

• 38% пациентов готовы принимать антидепрессанты, несмотря на негативные аспекты.  

• 62% пациентов ожидают большего эффекта от лечения.  

• Автор обсуждает мифы о неэффективности антидепрессантов и их сравнении с другими препаратами.  

• Антидепрессанты повышают риск суицида у пациентов младше 25 лет, но это незначительное повышение.  

• Потенциальная польза антидепрессантов перевешивает вред, и они продолжают выписываться даже подросткам и детям.  

• Антидепрессанты могут увеличить риск суицида в два раза.  

• Исследования показывают противоречивые результаты: некоторые анализы не подтверждают повышенный риск.  

• Разные подходы к метаанализу могут влиять на результаты.  

• Синдром отмены антидепрессантов сравнивают с алкогольным абстинентным синдромом.  

• Симптомы включают головные боли, усталость, потерю концентрации и перепады настроения.  

• Смертность при синдроме отмены антидепрессантов крайне редка.  

• Серотониновая гипотеза депрессии не подтверждается исследованиями.  

• Профессор Дэвид Нат отмечает, что новые технологии измерения серотонина подтверждают его роль в депрессии.  

• Эксперты не согласны с тем, что снижение серотонина является единственной причиной депрессии.  

• Автор статьи утверждает, что её работа важна для опровержения мифа о нейрохимической природе депрессии.  

• Она признает, что серотонин играет роль в эмоциях и поведении, но не утверждает, что депрессия вызвана его низким уровнем.  

• Автор критикует маркетинг антидепрессантов, основанный на недоказанных гипотезах.  

• Автор надеется, что факты и логика показали, что антидепрессанты работают лучше плацебо.  

• Позиция Алипова, Кирша, Геши и Манкрифта игнорирует интересы пациентов, для которых даже 15% улучшения могут быть жизненно важными.  

• Разница в 1.8 балла по шкале Гамильтона между группами лечения и плацебо более значима, чем 15% улучшения для некоторых пациентов.  

• Алипов готов изменить свою точку зрения при появлении новых данных.  

• Критика антидепрессантов приводит к тому, что люди не получают лечение, что является проблемой для психиатрии.  

• В России многие пациенты симпатизируют идеям критической психиатрии, что создает стигматизацию и скепсис к диагностике и лечению.