Пороки митрального и трехстворчатого клапанов (Резник)

• Пороки сердца - это заболевания сердца, при которых имеются морфологические изменения клапанного аппарата или крупных сосудов.  

• Классификация: врожденные и приобретенные, стенозы и недостаточности клапанов.  

• Ревматизм, кальциноз клапанного аппарата, инфекционный эндокардит, дисфункция папиллярных мышц, ишемия, травмы сердца, системные заболевания, лекарственное лучевое поражение сердца.  

• Острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца.  

• Основные критерии диагностики: карди, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки, повышение температуры тела, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты, воспаление серозных оболочек, синдром воспаления с повышением стоя, реактивного белка, удлинение ПКУ, замедление от ревентрикулярной проводимости, признаки порока сердца на ЭКГ и эхоКГ.  

• Инфекционный эндокардит - инфекционное заболевание, характеризующееся полипозно-язвенным воспалением эндокарда, образованием вегетаций в клапанах сердца и нарушением функции клапана.  

• Симптомы: лихорадка, новый шум в сердце, вегетации на клапанах, иммунокомплексные реакции, тромбоэмболические осложнения.  

• Митральный стеноз - сужение митрального отверстия, приводящее к обструкции левого атриовентрикулярного отверстия.  

• Гемодинамика: увеличение пост-нагрузки на левое предсердие, гипертрофия и дилатация левого предсердия, венозная легочная гипертензия, застой в малом круге кровообращения.  

• Осложнения: хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, артериальная легочная гипертензия.  

• Тяжелая легочная гипертензия приводит к увеличению пост-нагрузки на правый желудочек, что вызывает его гипертрофию и дилатацию.  

• При митральном стенозе ударный объем левого желудочка не может увеличиваться в соответствии с потребностями организма, что приводит к слабости, утомляемости и плохому переносу физических нагрузок.  

• Фибрилляция предсердий и внутрисердечные тромбозы могут развиваться из-за митрального стеноза.  

• Клиническая картина зависит от степени стеноза и длительности заболевания.  

• Симптомы включают одышку, кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, кровохарканье, слабость, утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, дисфагию, осиплость голоса, отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме.  

• Важно обращать внимание на перенесенные ангины, артриты, внутривенное употребление наркотиков, гнойные заболевания, кариес.  

• Общий осмотр может выявить положение ортопноэ, периферический цианоз, акроцианоз, отеки, набухание шейных вен, митральную бабочку, сердечный горб.  

• При аускультации легких могут быть слышны влажные мелко пузырчатые хрипы в нижних отделах.  

• При пальпации сердца можно почувствовать кошачье мурлыканье, диастолическое дрожание и усиленный сердечный толчок.  

• Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженной талией сердца и расширением верхней границы сердца вверх и правой границы вправо.  

• При аускультации на верхушке сердца слышен хлопающий первый тон, после второго тона - тон открытия митрального клапана и убывающий диастолический шум.  

• На ЭКГ могут быть признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, отклонение электрической оси вправо, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, блокада правой ножки пучка Гиса.  

• На эхокардиографии можно увидеть структурные изменения митрального клапана, утолщение створок, сращение с творогом, кальцинаты, вегетации, врожденные аномалии.  

• Ограничение раскрытия створок, уменьшение площади митрального отверстия, дилеттация левого предсердия, признаки гипертрофии и дилеттации правого желудочка, признаки легочной гипертензии.  

• Митральная недостаточность - это обратный заброс крови из левого желудочка в левое предсердие, что приводит к увеличению преднагрузки на левое предсердие и левый желудочек.  

• Развитие гипертрофии и дилеттации левого предсердия и левого желудочка, легочная гипертензия, хроническая и острая левожелудочковая сердечная недостаточность, рефлекс Китаева.  

• Выделение четырех степеней тяжести митральной регургитации по объему обратного заброса крови: первая степень - меньше 15%, вторая - 15-30%, третья - 30-50%, четвертая - больше 50%.  

• Объем нейтральной регургитации может увеличиваться при увеличении пост нагрузки на левый желудочек.  

• Осложнения: фибрилляция предсердий, трепетания предсердий, внутрисердечные тромбозы, тромбоэмболии, право-желудочковая сердечная недостаточность, отеки, тяжесть в правом подреберье, инсульты.  

• При митральной недостаточности: положение ортопное, периферический цианоз, признаки право-желудочковой сердечной недостаточности.  

• Пальпация сердца: усилененный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево за счет дилеттации левого желудочка.  

• Перкуссия сердца: смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх, влево, сглаженная талия.  

• Аускультация сердца: ослабление первого тона, систолический шум, шум относительного стеноза митрального клапана (шум пумпса).  

• ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, блокады левой ножки пучка Гиса, высокие зубцы Р в 5-6 отведениях, глубокие зубцы S в 1-2 отведениях.  

• Эхо-КГ: гипертрофия левого желудочка, дилеттация левого желудочка, дилеттация левого предсердия, повышение давления в легочной артерии.  

• При трикуспидальной недостаточности развивается положительный венный пульс, снижение эффективного сердечного выброса и дилеттация правого предсердия.  

• Симптомы: быстрое нарастание отеков, тяжесть в правом подреберье, тошнота, анорексия, увеличение живота, одышка, потепление, сердцебиение, перебои в работе сердца, фибрилляция предсердий, трипитация предсердий, рефлекторная тахикардия, внутрисердечные тромбозы.  

• Отек, цианоз, набухание шейных вен, гепатомегалия, гидроторакс, гидроперикард, асцит, генерализованные отеки, анасарка.  

• Положительный венный пульс, симптом качелей, истинная пульсация печени, симптом плеша, абдоминальный регулярный рефлюкс, признаки гидроторакса, гидроперикарда.  

• Признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, отклонение электрической оси вправо, высокий заостренный зубец P, увеличение амплитуды зубца P, комплекс QRS по типу P-R-S-T.  

• На эхокардиографии: расширение, дилеттация правых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трехстворчатая регургитация.