Острый панкреатит (панкреонекроз): классика и современность. Лекция для врачей

• Поджелудочная железа уникальна и занимает особое место среди неотложных болезней брюшной полости.  

• Острый панкреатит рассматривается как тема лекции.  

• Поджелудочная железа развивается из трех зачатков и имеет тесную связь с двенадцатиперстной кишкой и желчевыделительной системой.  

• Масса железы составляет 70-150 грамм, что меньше граненого стаканчика.  

• Поджелудочная железа не имеет четкой капсулы, что делает её уязвимой.  

• Тесная связь головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой и желчевыделительной системой делает её уязвимой.  

• Отек головки может вызвать желтуху.  

• Забрюшинное расположение и отсутствие надежной границы с клетчаткой способствуют развитию забрюшинного целлюлита.  

• Острый панкреатит — это асептическое воспаление поджелудочной железы, которое может поражать окружающие ткани и органы.  

• Более точное определение предложено Виктором Сергеевичем Савельевым: асептическое воспаление поджелудочной железы с некрозом и дистрофией.  

• Панкреатит стал более частой патологией, особенно среди людей, употребляющих алкоголь.  

• Основной фактор — разгерметизация протоковой системы, вызванная внутрипротоковой гипертензией или травмой панкреатоцитов.  

• Механические факторы включают травму панкреатоцитов и внутрипротоковую гипертензию.  

• Желчнокаменная болезнь, стеноз большого дуоденального сосочка и дивертикулиты могут вызвать панкреатит.  

• Теория микрохоледохолитиаза предполагает, что мелкие камни в желчном пузыре могут царапать протоки, вызывая панкреатит.  

• Стрессы, гормональная терапия, патология питания, беременность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия и токсико-аллергические факторы могут вызвать панкреатит.  

• Алкоголь является прямым панкреатотропным ядом.  

• Выделяют алкогольный панкреатит и другие причины, такие как желчнокаменная болезнь и травматические повреждения.  

• Ведущая роль биохимических нарушений, таких как липолиз и протеолиз.  

• Очаги некроза первично асептичны, что важно для тактики лечения.  

• Полиорганная недостаточность может быть несептической, вызванной токсикозом.  

• Выделяют стадии панкреатической колики, шока, ранней эндогенной интоксикации и дегенеративных изменений.  

• Классификация включает интерстициальный отечный панкреатит, некротический панкреатит и абсцесс поджелудочной железы.  

• Осложнения включают полиорганную недостаточность, панкреатогенный шок и местные осложнения, такие как кровотечения и перитонит.  

• Легкая, средняя и тяжелая степени тяжести панкреатита.  

• Легкая степень: отсутствие органной недостаточности и локальных осложнений.  

• Средняя степень: признаки органной недостаточности или локальные осложнения без продолжения органной недостаточности.  

• Тяжелая степень: персистирующая органная недостаточность и развитие высокой степени.  

• Интерстициальный отечный панкреатит: легкая степень с редким развитием осложнений.  

• Некротический панкреатит: диффузные и очаговые зоны некроза, сочетающиеся с некрозом жировой клетчатки.  

• Фазовое течение: первая фаза: формирование очагов некроза, вторая фаза: секвестрация и инфицированный некроз.  

• Острая боль, начинающаяся через два часа после приема пищи.  

• Боль может быть настолько сильной, что требует морфинной дозы.  

• Задняя радиация боли не усиливается при кашле.  

• Неукротимая рвота, усиливающая боль.  

• Возможны повреждения сосудов и рвота кофейной гущи.  

• Рвота может быть вызвана сдавлением протоков или декомпенсированным поражением кишечника.  

• Шок, испуг, изменение черт лица, одышка, тахикардия.  

• Сухость языка, изменение цвета кожных покровов.  

• Психотические нарушения, такие как делирий и галлюцинации.  

• Запаздывание объективных данных из-за глубокого расположения железы.  

• Болезненность при пальпации живота.  

• Тромбогеморрагический синдром из-за панкреатических ферментов.  

• Отсутствие или атипичная локализация боли.  

• Лихорадка выше 38 градусов, значительный инфильтрат, цианоз, сухость кожи.  

• Наличие хронических заболеваний и ожирения.  

• Лейкоцитоз, снижение диастазы мочи, гипергликемия.  

• Повышение уровня мочевины и билирубина.  

• Уровень кальция ниже 1.75 ммоль/л указывает на необходимость операции.  

• Дифференциация с тромбозом мезентериальных сосудов и инфарктом миокарда.  

• Важность клинической картины и амилазы крови.  

• Выявление некроза и инфицирования на основе клинических и лабораторных признаков.  

• Увеличение размеров железы, нечеткость контуров, снижение плотности.  

• Признаки деструкции и кисты.  

• КТ с контрастированием и МРТ для оценки некроза и инфицированности.  

• Интерстициальный отечный панкреатит и некротизирующий панкреатит.  

• Обнаружение зон нарушения перфузии при КТ и МРТ.  

• Жидкостные образования и панкреатические псевдокисты.  

• Остро  

• Возникает в первые четыре недели панкреатита.  

• Включает некроз поджелудочной железы и клетчатки.  

• Может быть единичным или множественным.  

• Возникают через месяц от начала болезни.  

• Содержат солевые включения и расформированные стенки.  

• Внутреннее содержимое не накапливает контрастное вещество.  

• Важна для диагностики и лечения.  

• Может включать стентирование и защиту от отека.  

• Не применима для алкогольного панкреатита и без камней.  

• Бляшки, стето-некрозы, инфильтрация.  

• Стеклянный отек тканей, оттеснение желудка.  

• Оценка состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря.  

• Геморрагический характер ферментативного выпада.  

• Обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки.  

• Нарушение системы гемостаза.  

• Ранее предлагалась панкреатэктомия, но летальность высокая.  

• Приоритет на активную консервативную стратегию.  

• Включает детоксикацию, антибактериальную терапию и коррекцию недостаточности органов.  

• Традиционно: голод, холод, покой.  

• Хирургическое лечение при инфицированных некрозах.  

• Приоритет дляпароскопическим вмешательствам.  

• Острый холецистит, механическая желтуха, непроходимость.  

• Несостоятельность интенсивной терапии, полиорганная недостаточность.  

• Тяжелый перитонит, инфицированный панкреатит, кровотечение.  

• Уменьшают травму и снижают вероятность инфицирования.  

• Классика: лапаротомия, обследование, вскрытие желудочно-ободочной связки.  

• Парапанкреатическое обкалывание и дренирование.  

• Выполняются при стихании острых воспалительных процессов.  

• Под острые псевдокисты, рубцовые структуры панкреатического протока.  

• При зрелых кистах более полугода возможно удаление.